【椎間盤突出】【坐骨神經痛】【電腦斷層導引】【高頻熱凝療法】合併【硬脊膜外注射】成功案例與最新文獻結果分享

作者：王  博  醫師

42歲的W女士，長期受右下肢痠痛麻影響，經病史詢問、理學檢查以及磁振造影顯示為腰椎【椎間盤突出】【壓迫到神經根】所導致的【神經性疼痛】，W女士吃藥或復健治療效果不佳，也不想開刀接受手術治療。接受過【硬脊膜外注射】治療，雖然有效，但是不能維持很久就會復發。

王博醫師與H女士討論後，替他執行【電腦斷層導引】【高頻熱凝療法】合併【硬脊膜外注射】治療，不但讓疼痛得以緩解，也維持了更長的時間，生活品質顯著提升。

【坐骨神經痛】是惱人的問題，典型表現是下肢劇烈的痠、麻、脹、痛，且從臀部向下肢延伸。 通常為脊椎、椎間盤、肌肉等神經根旁組織出問題，造成神經根發炎。

【高頻熱凝療法】又稱為【高頻脈衝治療(Pulsed radiofrequency) 】、【低溫電針】、【電磁波神經治療術 】等。主要是利用影像導引定位，將細電針放置在患者的脊椎的治療部位，並接上脈衝式攝頻波治療儀,將熱及電磁波傳導於脊椎的背根神經節上。在透過機器精準控制溫度、電流、時間、頻次下，利用高頻率的電流所產生的溫度(約42度上下)，將熱傳達到病變的位置，有效地阻斷神經细胞組織發出的疼痛訊號，提升神經對「痛」的耐受度，是一種微創止痛技術，目前在國內已被證實對於【椎間盤突出】造成的【坐骨神經痛】是安全且有效的療法。

【高頻熱凝療法】可經由X光或電腦斷層導引完成治療，而近期研究顯示，【電腦斷層導引】【高頻熱凝療法】合併【硬脊膜外注射】較單純【電腦斷層導引】【硬脊膜外注射】對於緩解腰椎椎間盤突出造成的症狀更為有效且持久。文獻請點此。

而【高頻熱凝療法】因治療溫度較低，不會破壞神經纖維，幾乎沒有失去知覺麻痺無力等副作用。此外不需要住院，治療時間約30-60分鐘。治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青，局部注射給予的類固醇可能造成暫時性的高血糖等等。

除自費外，亦可申請健保給付。但健保給付則須符合以下條件：

(1) 中重度、慢性疼痛 。

(2) 經過藥物、復健治療等保守療法3個月仍未改善。

(3) 至少做過一次診斷性神經阻斷術且有部分緩解。

(4) 由健保署審核通過。

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【三角纖維軟骨複合體損傷】【微細血管栓塞止痛術】成功案例分享

 作者：王 博 醫師

38歲的W女士，自從半年前車禍傷到手腕後，尺側端便一直疼痛不已，活動也受限包含用手腕撐桌、轉機車手把時都會疼痛。而且疼痛分數高達7.5分/滿分10分。

經過長時間的復健、注射等治療，W女士仍然沒有明顯的改善。經由成大骨科【楊岱樺】醫師臨床理學檢查以及磁振造影診斷為【三角纖維軟骨複合體損傷, TFCC injury】，之後轉診至台南成大介入性醫療中心門診【王博】醫師進行後續治療。

王博醫師在討論後，替W女士進行【微細動脈栓塞止痛術】，透過X光透視導引，在局部麻醉以及動脈血管攝影下，王博醫師注射顯影劑找出三角複合軟骨處過度增生、紊亂的毛毛樣血管；再把栓塞藥物經由微導管注入，去除這些異常的毛毛樣血管。

治療完兩周後的追蹤，W女士的手腕尺側的疼痛分數由7.5分大幅降至0分、活動度亦明顯改善，生活品質顯著上升。

【三角纖維軟骨複合體 (TFCC) 】是位於手腕關節尺側（小指側）及腕骨之間，由一群韌帶及纖維軟骨所組成複合結構，常被形容成手腕關節的半月版。TFCC負責維持遠端橈尺骨關節以及尺側(靠近小指那側)小腕骨的穩定性以及承受及傳導來自手部的壓力。

一旦TFCC受傷，腕關節的穩定性變差，疼痛就開始出現，成了手腕尺側疼痛最常見的原因。TFCC 損傷通常由反復或創傷性的手腕扭傷、重量擺動或長時間重複運動引起。治療 TFCC 損傷的方法包括休息、物理治療、綁帶與支撐、手術等。

近年來有文獻顯示，慢性發炎的結果伴隨著紊亂增生的毛毛樣微細動脈以及相伴走的疼痛神經。【微細動脈栓塞止痛術】則是藉由栓塞清除這些紊亂增生的毛毛樣微細動脈達到消炎消腫以及止痛的效果。不過，王博醫師提醒，【微細動脈栓塞止痛術】治療也有其侷限性，主要適應症疼痛指數超過5分以上，且接受各種傳統治療超過三個月以上無明顯改善者。

以下狀況下則不適合進行此治療：

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂

2. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)

3. 血小板低下、凝血功能異常 

4. 患者無法配合平躺兩小時

5. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；栓塞部位可能產生短暫局部變色，在數分鐘到一個月內均會改善消失。

建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源，經由與醫師家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

微細動脈栓塞止痛術適應症

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【台北榮民總醫院】【學術交流】【微細血管栓塞止痛術】2023-05-03

 

作者：王 博 醫師

感謝【台北榮民總醫院】【吳慶蘭】醫師及該院邀請，演講肌肉骨骼【微細動脈栓塞術】的相關內容以及成大治療相關經驗。也很高興能跟北榮復健科的諸多醫師針對相關內容來做進一步的討論與交流。

北榮放射科與復健科的認真聽講與課後詢問亦令人高興，也希望能藉此讓更多因疼痛受苦的病患多一項治療的選擇。

由於上周剛從疼痛醫學會聽到【慈濟醫院疼痛科】【王柏凱】主任介紹【骨髓內增生注射, intra-osseous regenerative injection】改善【骨髓水腫】以及相關理論，正好跟今年我與成大骨科合作的【微細血管栓塞止痛術】改善【骨髓水腫】所引發疼痛的文獻相當符合，因此正好藉此機會也分享給北榮的大家。有興趣的朋友請點此處觀看文獻。

在膝蓋退化性關節炎，軟骨下骨髓水腫部分，內有紊亂增生、不良的微細動脈，它的存在會造成附近的軟骨破壞以及分解。

而軟骨交界處的嗜骨細胞也會藉由帶來慢性疼痛介質，進一步導致疼痛神經的生成甚至產生【中樞神經敏感化(central sensitization)】，而擴大局部的疼痛範圍。

因此【微細血管栓塞止痛術】，除了藉由【消除這些紊亂增生、不良的微細動脈】來【抑制伴走受紊亂血管供應的疼痛神經】外，更有機會【抑制中止軟骨破壞以及分解】。

除了【膝蓋退化性關節炎】外，【微細動脈栓塞止痛術】在不同適應症的預後，中文翻譯後列舉如下，供有需要轉介的醫師參考。

【微細動脈栓塞止痛術】於各部位治療的適應症與預後：(在各種傳統治療包含用藥、注射等超過三個月以上無明顯改善，且疼痛分數超過5/10分者)

【1. 治療完最有可能會改善】

五十肩、網球肘/高爾夫球肘、腰痛（經Enhanced MRI 證實，面關節或周邊軟組織有明顯顯影）、跳躍者膝、輕度變形的退化性關節炎、阿基里斯跟腱炎、足底筋膜炎。

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【2. 治療完很有可能會改善】

手指末端退化性關節炎（Heberden‘node），腕關節炎，薦髂關節炎，嚴重退化性膝關節炎 ，腰痛（MRI 無明確診斷），嚴重骨附著點炎（經5次或更多注射過反應不佳，明顯的多普勒血管增生和局部增厚，日常負荷大者）。

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【3. 大約有50%的機率會改善】

Morton metatarsalgia（患處有明顯顯影）、皰疹後神經痛（postherpetic neuralgia, PHN)、肋骨/肋間痛。

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【4. 用此方法治療目前改善的人不多，所以不是那麼建議，但仍然有機會可以改善】

嚴重變形的髖關節退化性關節炎，Morton metatarsalgia（無影像學發現）。

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【5. 不建議用此方法治療】

脊椎腔狹窄引起的間歇性跛行、超過三年以上的複雜性局部疼痛症候群（Complex. Regional Pain Syndrome, CRPS）、老年人椎間盤突出引起的相關疼痛。

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