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2022年1月7日 星期五

醫學影像診斷以及介入治療技術於【骨腫瘤以及其他疾病】的應用_科儀新知 Q4 229期

作者：王博  醫師


感謝國研院台灣儀器研究中心，科儀新知雜誌，葉明龍教授的邀稿，在2021 Q4 229期寫了醫學影像診斷以及介入治療技術於骨腫瘤以及其他疾病的應用(Applications of Medial Imaging Diagnosis and Associated Intervention to Bone Tumor and Other Disease)。


醫學影像的應用在臨床上對疾病診斷上佔有重要角色，除了各種儀器設備如 X 光、超音波 (US)、電腦斷層 (CT) 以及磁振造影 (MRI) 的判讀外，影像導引切片以及相關治療也應用於包含肌肉骨骼系統的各個部位病灶。


文章內容主要針對骨腫瘤的臨床情境模擬介紹各種常見的臨床醫學影像原理及儀器應用，以及簡略介紹近年來興起的 AI 深度學習於醫學影像與影像組學(radiomics) 的臨床應用。

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【手指退化性關節炎】【 微細動脈栓塞止痛術】 成功案例分享

作者：王 博 醫師

雙手指關節外觀腫脹變形，X光呈現手指退化性關節炎的變化

52歲的L女士是位家庭主婦，以前有玩曼陀鈴的經驗。雙手遠端指關節疼痛數年且變形，由於疼痛高達滿分10分，每天都得不斷忍受這種腫脹痛感，手指靈活度也因此下降。L女士到成大醫院介入性醫療中心門診做進一步討論。

圖中打叉處為L女士的關節疼痛部位

王博醫師在問診後，幫L女士照X光以及抽血，診斷為「手指退化性關節炎」。經討論後，替K女士進行「經動脈發炎血管栓塞治療」。

王博醫師透過超音波及X光透視導引，在局部麻醉下經由手部動脈穿刺後，將微導管導入疼痛部位，在動脈血管攝影下，再把栓塞藥物經由微導管注入。

經由動脈給予雙手指關節藥物治療。

經過治療後，L女士的疼痛明顯減輕改善，疼痛分數由滿分10分大幅降到2至3分。

經過治療後，L女士的疼痛明顯減輕改善後，生活品質顯著改善。
手指退化性關節炎指常見於50歲以上的女性，因為女性荷爾蒙減少，缺少保護關節的因子，以及長期從事重複性手指用力的工作所致，例如美髮業、老師或家庭主婦等職業亦為好發族群。

患者手指的遠端指關節出現硬的或骨性腫脹，醫學稱為希伯登氏結節（英語：Heberden's nodes)，它是骨關節炎的表現，是關節反覆損傷造成軟骨受損後，進一步使得關節狹窄以及產生骨刺。 

開始時患病關節可能有慢性腫脹或是突發的紅腫，而且手的靈巧度也會因此下降。而嚴重者如L女士，連輕觸碰都會產生劇痛，導致日常動作例如洗頭髮、滑手機、鍵盤打字、擰毛巾、開瓶蓋都無法順利完成。

手指退化性關節炎一般的治療方式為藥物治療口服止痛藥、非類固醇消炎藥、局部塗抹的藥膏等藥物控制疼痛及發炎腫脹的情況。而近期研究發現，慢性關節炎的疼痛與異常新生微血管密切相關，這些異常微血管會帶來發炎細胞與細小與疼痛相關的神經生成，產生關節腫脹及慢性疼痛。

「經動脈發炎血管栓塞治療」經由動脈注射治療，栓塞阻斷手指退化性關節炎產生的異常新生微血管以及相關疼痛神經支配、進而改善因慢性關節發炎導致的手指疼痛。

不過，王博醫師提醒，經動脈發炎血管栓塞治療應用於「手指退化性關節炎」也有其侷限性，主要適應症疼痛指數超過5分以上，且接受各種治療超過三個月以上無明顯改善者。

此外，還需與類風濕性關節炎做鑑別診斷。類風濕性關節炎特別在晨間起床時關節出現僵硬情形超過1小時；退化性關節炎通常是慢慢產生，但在天氣濕冷或移動關節時會特別疼痛。類風濕性關節炎會讓全身的關節都可能會受到影響，典型的侵犯關節是在手腕關節；而退化性關節炎通常是慢慢產生，最常見是手指關節腫脹，特別是在遠端指關節。除了臨床症狀外，可透過X光以及抽血檢驗類風溼因子來幫助疾病診斷。

以下狀況下則不適合進行此治療：

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂
2. 疼痛合併其他神經壓迫症狀
3. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)
4. 血小板低下、凝血功能異常 
5. 患者無法配合平躺兩小時
6. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；栓塞部位可能產生短暫局部變色，在數分鐘到一個月內均會改善消失。建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源，經由與醫師還有家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

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2021年12月18日 星期六

【台灣脊椎外科醫學會2021冬季季會】【 學術交流】【經皮硬脊膜外沾黏分離術/脊內導管】【 脊椎術後沾黏疼痛治療】 成功案例分享

 作者：王 博 醫師


今天很榮幸應成大醫院骨科林政立學長的邀請，讓小輩有這個機會分享自己脊椎硬脊膜外沾黏剝離術的相關經驗。趁著準備簡報的這個機會研讀相關文獻來更加精進以及純粹自己的知識與技術。



在此會議中，也更加了解骨科在脊椎包含Cervical spine, adult spinal deformity以及post-laminectomy syndrome(FBSS)的相關知識與處理方式。讓自己在影像判讀、看診以及做相關治療時更加注意相關細節。

而在事先獲得病人的許可下，今天在會議中也分享了其中一個脊椎硬脊膜外沾黏剝離術的成功案例如下。

72歲的C先生，多年前脊椎開過多次刀，之後左下背部到左臀部酸麻、疼痛超過五年半的時間。嘗試過各種治療，都沒有明顯的改善。長期持續不停地酸痛造成C先生寸步難行，甚至引起憂鬱。

C先生在各式治療都無明顯療效後，到成大醫院神經外科就醫，經黃致遠醫師評估診斷為術後脊椎沾黏，再轉診到影像醫學部介入門診做進一步介入性治療。

王博醫師在硬膜外腔造影術下，看到了沾黏的位置，並用脊內導管以及水壓進行沾黏剝離以及藥物治療。治療完後，病人的後背痛與下肢疼痛、酸麻均有顯著的改善，而在回診時與兩位醫師分享他的喜悅。

硬膜外腔造影術下，看到了顯影劑無法通過、沾黏的位置來進行剝離

C先生分享治療完前後的差異

「坐骨神經痛」是惱人的問題，典型表現是下肢劇烈的痠、麻、脹、痛，且從臀部向下肢延伸。 通常為脊椎、椎間盤、肌肉等神經根旁組織出問題，造成神經根發炎。

因神經反覆或持續發炎，進而造成神經傳導障礙及神經缺血，產生纖維化，也就是瘢痕組織，會引起疼痛，影響生活品質及工作。 一般情況下，纖維化的瘢痕所含的膠原蛋白會逐漸被人體分解、吸收，重建恢復，因此瘢痕會緩慢變小變軟。

但也有的瘢痕膠原蛋白過多，成為大而不規則的隆起硬塊，稱為瘢痕塊，易見於多次手術或反覆發炎感染的脊椎，症狀有大腿疼痛、腳痛或麻刺感、跛行、走不久及無力等。

「經皮硬脊膜外沾黏分離術(Percutaneous epidural adhesiolysis)」是在X光透視下，局部麻醉後，由尾椎孔將微細的導管深入脊椎內沾黏範圍進行沾黏分離，並給予藥物治療。

目前成大醫院執行已有多例術後有良好治療效果，希望能讓不適合手術、或反覆脊椎開刀仍持續出現沾黏症狀者多一種治療選擇。

不過，王博醫師提醒，以下狀況下進行此治療則需特別注意：

1. 糖尿病患者，需特別注意傷口感染、硬脊膜外感染、膿瘍等情形
2. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)
3. 血小板低下、凝血功能異常 
4. 患者無法配合平趴
5. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生感染、局部血腫、瘀青；治療部位可能產生血塊、沾黏處硬脊膜破損滲漏導致姿勢性頭痛等。

根據統計，施行脊內導管微創沾黏分離後，約5到7成病人症狀緩解，但可能在術後2至6個月復發，病患可能需要重複相同療程。

手術部分拋棄式耗材需要自費，建議患者須經過醫師詳細評估、充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

2021年12月11日 星期六

【醫學影像】

【GE Vscan Air 】【可攜式超音波】開箱文與診間應用

 

作者：王 博 醫師

在身體各部位的疾病診斷以及治療部分，醫學影像除了X光、電腦斷層、磁振造影以及其他影像外，超音波是不可或缺的重要一環。一直希望看診時能隨時使用超音波的願望，在今年跟著團購時實現了。

GE新推出的這台 Vscan Air 可攜式超音波，輕巧、美觀、穩定，影像品質也相當不錯。雖然比起大型超音波，在解析度上還是稍有落差，但是在我的診間應用上已有相當大的幫助。

邊掃自己邊對照來學習肌肉骨骼超音波

Vscan Air 同時具備線性以及弧形雙探頭的設計，隨著不同條件的設定會有不同頻率，分別是3-12MHz以及2-5MHz，可將不同條件應用於深淺不同部位以及器官。205克的重量握起來也沒有負擔，在充滿電的情況下，連續使用時間約50分鐘，在我的診間的使用時間上目前仍綽綽有餘。

以下則是一些影像分享以及基本操作說明，再供有需要的醫療同好參考。

利用線性探頭掃肩關節與肌腱

利用線性探頭掃肘關節與肌腱

利用線性探頭的Color Doppler偵測橈動脈血流與測量血管寬度

利用線性探頭掃毛囊炎併皮下膿瘍，膿瘍大小約1.5cm

利用線性探頭掃甲狀腺

利用弧形探頭掃右肝以及肝門靜脈

            利用弧形探頭掃膽囊

超音波面板觸控基本使用說明

(PS: 由於此篇為單純個人開箱文並非業配，有價格等相關問題請直接詢問廠商...)


2021年11月10日 星期三

【沾黏性關節囊炎/五十肩】 【微細動脈栓塞止痛術】 成功案例分享

作者：王 博 醫師


72歲的K女士，左肩疼痛超過半年，肩膀往前或往後抬到一個角度就會痛，連扣內衣也有困難。求醫後被診斷為肩膀的【沾黏性關節囊炎】，也就是俗稱的【五十肩】，又稱【冰凍肩】，或【肩周炎】。在接受了長期復健、關節擴張注射等治療後，疼痛依然持續沒有明顯改善，K女士痛到無法抬高手臂，也無法提重物，甚至晚上因翻身壓到患側，就會引起劇痛而無法安眠，嚴重影響日常生活品質。

在傳統治療無明顯療效後，到成大醫院骨科就醫，再轉診到介入性醫療中心門診做進一步討論。王博醫師在討論後，替K女士進行【微細動脈栓塞止痛術】，透過X光透視導引，在局部麻醉下經由手腕部橈動脈穿刺後，再將微導管導入肩膀疼痛部位，在動脈血管攝影下，注射顯影劑找出肩關節囊新增生的毛毛樣血管；再把栓塞藥物經由微導管注入，去除這些異常的毛毛樣血管。

在動脈血管攝影下，注射顯影劑找出肩關節囊新增生的毛毛樣血管；再把栓塞藥物經由微導管注入，去除這些異常的毛毛樣血管。

治療完當天下午，K女士肩膀活動度以及疼痛程度即有明顯改善。

治療完搭配後續持續復健一個月後，K女士肩膀活動度、疼痛程度均持續明顯改善。

    因為肩膀疼痛以及活動度改善後，K女士生活品質也因此提升。

肩膀的【沾黏性關節囊炎】，俗稱的【五十肩】，又稱【冰凍肩】，或【肩周炎】。肩膀因為肩膀受傷後或是不明原因，關節囊發炎導致疼痛、沾黏，肩關節活動範圍會越來越小。由於此病症好發於中年以上，特別是五十歲左右，所以被稱為【五十肩】，其實四十來歲或六、七十歲的人發病者亦不少。起先這種疼痛時好時壞，也不影響生活起居或工作，但經過一兩個月後，患側肩關節的活動度開始出現受到限制的情況。一旦患側肩關節的活動到某個角度時，病人肩膀便出現劇痛，這種疼痛可能順著肩部往上放射到頸部，或可能沿著上臂痛到肘部。

如患側的手無法伸到背部或伸進臀部的口袋，女性無法拉扣後面開口的內衣拉鍊。抬手梳理頭髮、持筷端碗等都有問題。甚至走路和人擦撞，碰到患側肩膀就會劇痛等等。

傳統治療除了消炎止痛藥，熱療電療、局部類固醇關節注射、關節擴張注射搭配徒手復健治療外，近期包含小鼠動物實驗等研究發現，慢性關節炎的疼痛與異常新生微血管密切相關，這些異常微血管會帶來發炎細胞與細小與疼痛相關的神經生成，產生關節腫脹及慢性疼痛。

【微細動脈栓塞止痛術】經由動脈注射治療，栓塞阻斷關節炎產生的異常新生微血管以及相關疼痛神經支配、進而改善因慢性關節發炎導致的疼痛。疼痛改善後，再搭配後續復健徒手治療後，會有不錯的治療效果。

不過，王博醫師提醒，【微細動脈栓塞止痛術】應用於「沾黏性關節囊炎/五十肩」也有其侷限性，主要適應症疼痛指數超過5分以上，且接受各種治療超過三個月以上無明顯改善者。

此外，還需與其他肩關節常見疾病做鑑別診斷。除了臨床症狀外，可透過X光、超音波甚至是核磁造影(MRI)等醫學影像來幫助疾病診斷。

以下狀況下則不適合進行此治療：

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂
2. 疼痛合併其他神經壓迫症狀
3. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)
4. 血小板低下、凝血功能異常 
5. 患者無法配合平躺兩小時
6. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；栓塞部位可能產生短暫局部變色，在數分鐘到一個月內均會改善消失。建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源以及疾病診斷，經由與醫師家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。


2021年10月23日 星期六

【2021 台灣血管外科學會(TSVS) 栓塞論壇】【學術交流】【微細動脈栓塞止痛術】2021-10-23/24


作者：王博

本來台灣血管外科學會(TSVS)，心血管外科與台灣介入放射線學會(TSIR)，影像醫學科合辦的研討會議，因為遇到疫情延到今日，最後就變成跟心血管外科年會合併了。

很榮幸受到甘宗旦理事長的邀請，擔任栓塞論壇的commentator，身為小輩，坐在台上聽各領域栓塞的Speaker演講，也是格外認真。

各主題包含台灣介入放射線學會(TSIR)梁慧隆理事長的各種血管穿刺途徑；劉高郎醫師的腸胃道出血栓塞；劉益勝主任的骨盆骨折外傷出血栓塞；沈書慧主任的子宮肌瘤栓塞；梁耕維醫師的慢性關節肌腱炎疼痛栓塞；北醫團隊包含心內黃群耀教授, 泌尿科葉劭德醫師以及放射科林俊宇醫師的攝護腺肥大共同治療照護團隊。

每個主題都相當精彩，也在在展示了影像醫學科在血管介入栓塞治療的多元發展，深有收穫。

栓塞論壇的Moderators與Commentators，除了我之外，都是前輩權威...

擔任Commentator, 主要負責提問的部份

北榮的柳建安學長也是各種放射介入治療的高手，常在各演講中擔任Speaker, 第一次是在美國的RSNA與學長共桌過，之後也有在韓國的IICIR聽學長受邀演講。

梁耕維醫師在中山醫學大學附設醫院，在疼痛栓塞領域可說是台灣第一人，也是我的亦師亦友，在台中有相關疼痛需求的朋友民眾，可以找他做相關諮詢。

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