【媽媽手/狹窄性肌腱滑膜炎 (De Quervain's Disease)】【微細血管栓塞止痛術】成功案例分享

  作者：王 博 醫師

42歲的H女士，左手腕拇指側長期疼痛不已，近一個月疼痛更加加劇，尤其是早上或是做扭動手腕的動作更為明顯，甚至嚴重影響到活品質以及睡眠。即使在使用藥物、復健以及配戴護腕等仍然難以忍受。疼痛分數高達7-8分/滿分10分。

王博醫師經病史詢問、理學檢查(Finkelstein’s Test)下診斷為【媽媽手/狹窄性肌腱滑膜炎 (De Quervain's Disease)】，而超音波以及磁振造影檢查也顯示其伸拇短肌 (EPB) 與外展拇長肌 (APL) 肌腱和其外圍的滑膜發炎、腫脹。

王博醫師在討論後，替H女士進行【微細動脈栓塞止痛術】，透過X光透視導引，在局部麻醉以及動脈血管攝影下，王博醫師注射顯影劑找出發炎腫脹處過度增生、紊亂的毛毛樣血管；再把栓塞藥物經由微導管注入，去除這些異常的毛毛樣血管。

治療完兩周後的追蹤，H女士的手腕橈側的疼痛分數由7-8分大幅降至2-3分、活動度亦明顯改善，生活品質顯著上升。

【狹窄性肌腱滑膜炎 (Stenosing tenosynovitis)】，又稱【De Quervain’s tenosynovitis】，俗稱【媽媽手】。主要是因為手部尤其拇指長期反覆性的操作工作活動，【拇指外展長肌腱(APL)】及【拇指伸展短肌腱(EPB)】因拇指反覆過度活動造成這兩條肌腱在橫跨過手腕橈測骨頭最突出的部位過度摩擦造成肌腱滑膜發炎。

患者手腕靠拇指的側面會覺得疼痛，拇指操作活動(譬如握拳或抓握)、尤其合併手腕扭轉動作的時候(譬如扭毛巾)，就會引起手腕拇指側疼痛，嚴重時甚至可以從外觀看到該部位比較腫脹，甚至該點會有局部壓痛。早上的症狀通常最為明顯，活動一段時間之後疼楚會明顯減輕。但是疼痛會隨著繼續重覆一些拇指/手腕的動作再次加劇。

常見於中 35~55 歲或產後的婦女。這種症狀通常出現在媽媽們抱起嬰兒、更換尿布、扶起嬰兒等動作時，因此得名為「媽媽手」。然而，其他人不分男女，特別是那些需要頻繁使用手指和手腕的人，也可能罹患此症。譬如長期使用手機或平板電腦、電競玩家、針織或縫紉師、理髮師及家庭主婦等等。

【媽媽手（De Quervain's Syndrome）】的治療方式包含休息、藥物治療、物理治療、護具使用以及局部注射等等。近年來有文獻顯示，局部慢性發炎的結果伴隨著紊亂增生的毛毛樣微細動脈以及相伴走的疼痛神經。【微細動脈栓塞止痛術】則是藉由栓塞清除這些紊亂增生的毛毛樣微細動脈達到消炎消腫以及止痛的效果。不過，王博醫師提醒，【微細動脈栓塞止痛術】治療也有其侷限性，主要適應症疼痛指數超過5分以上，且接受各種傳統治療超過三個月以上無明顯改善者，且治療後建議搭配後續的持續復健。

以下狀況下則不適合進行此治療：

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂

2. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)

3. 血小板低下、凝血功能異常 

4. 患者無法配合平躺兩小時

5. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；栓塞部位可能產生短暫局部變色，在數分鐘到一個月內均會改善消失。

建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源，經由與醫師家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

微細動脈栓塞止痛術適應症

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【手指退化性關節炎】【 動脈灌注微血管清除術】【 微細動脈栓塞止痛術】 成功案例分享

 作者：王 博 醫師

手部退化性關節炎，【 動脈灌注微血管清除術】內容介紹

69歲的C女士是位家庭主婦，雙手遠端指關節疼痛數年且變形，有的指頭甚至疼痛高達滿分10分，每天都得不斷忍受這種腫脹痛感，手指靈活度也因此下降。L女士到成大醫院介入性醫療中心門診做進一步討論。

王博醫師在問診後，幫L女士照X光以及抽血，診斷為【手指退化性關節炎】。經討論後，替K女士進行【 動脈灌注微血管清除術】。

王博醫師透過超音波及X光透視導引，在局部麻醉下經由手部動脈穿刺後，將微導管導入疼痛部位，在動脈血管攝影下，再把栓塞藥物經由微導管注入。

經過治療後，L女士的疼痛明顯減輕改善後，生活品質顯著改善。疼痛到達滿分10分的手指降到1分、其他指頭甚至降到0分，不再受疼痛的日夜干擾。

手指退化性關節炎指常見於50歲以上的女性，因為女性荷爾蒙減少，缺少保護關節的因子，以及長期從事重複性手指用力的工作所致，例如美髮業、老師或家庭主婦等職業亦為好發族群。

【 動脈灌注微血管清除術】經由動脈注射治療，栓塞阻斷手指退化性關節炎產生的異常新生微血管以及相關疼痛神經支配、進而改善因慢性關節發炎導致的手指疼痛。

台中中山附設醫院【 梁耕維】醫師對於此技術深有研究，近期亦發表研究於國際期刊，有相關需求可前往諮詢。王博醫師亦很高興能被列於其中作者，目前王醫師與梁醫師亦有其他合作研究進行中，也期待未來能夠順利發表。

不過，王博醫師提醒，經動脈發炎血管栓塞治療應用於「手指退化性關節炎」也有其侷限性，主要適應症疼痛指數超過5分以上，且接受各種治療超過三個月以上無明顯改善者。

此外，還需與類風濕性關節炎做鑑別診斷。類風濕性關節炎特別在晨間起床時關節出現僵硬情形超過1小時；退化性關節炎通常是慢慢產生，但在天氣濕冷或移動關節時會特別疼痛。類風濕性關節炎會讓全身的關節都可能會受到影響，典型的侵犯關節是在手腕關節；而退化性關節炎通常是慢慢產生，最常見是手指關節腫脹，特別是在遠端指關節。除了臨床症狀外，可透過X光以及抽血檢驗類風溼因子來幫助疾病診斷。

以下狀況下則不適合進行此治療：

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂

2. 疼痛合併其他神經壓迫症狀

3. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)

4. 血小板低下、凝血功能異常 

5. 患者無法配合平躺兩小時

6. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；栓塞部位可能產生短暫局部變色，在數分鐘到一個月內均會改善消失。建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源，經由與醫師還有家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

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【椎間盤突出】【坐骨神經痛】【電腦斷層導引】【高頻熱凝療法】合併【硬脊膜外注射】成功案例與最新文獻結果分享

作者：王  博  醫師

42歲的W女士，長期受右下肢痠痛麻影響，經病史詢問、理學檢查以及磁振造影顯示為腰椎【椎間盤突出】【壓迫到神經根】所導致的【神經性疼痛】，W女士吃藥或復健治療效果不佳，也不想開刀接受手術治療。接受過【硬脊膜外注射】治療，雖然有效，但是不能維持很久就會復發。

王博醫師與H女士討論後，替他執行【電腦斷層導引】【高頻熱凝療法】合併【硬脊膜外注射】治療，不但讓疼痛得以緩解，也維持了更長的時間，生活品質顯著提升。

【坐骨神經痛】是惱人的問題，典型表現是下肢劇烈的痠、麻、脹、痛，且從臀部向下肢延伸。 通常為脊椎、椎間盤、肌肉等神經根旁組織出問題，造成神經根發炎。

【高頻熱凝療法】又稱為【高頻脈衝治療(Pulsed radiofrequency) 】、【低溫電針】、【電磁波神經治療術 】等。主要是利用影像導引定位，將細電針放置在患者的脊椎的治療部位，並接上脈衝式攝頻波治療儀,將熱及電磁波傳導於脊椎的背根神經節上。在透過機器精準控制溫度、電流、時間、頻次下，利用高頻率的電流所產生的溫度(約42度上下)，將熱傳達到病變的位置，有效地阻斷神經细胞組織發出的疼痛訊號，提升神經對「痛」的耐受度，是一種微創止痛技術，目前在國內已被證實對於【椎間盤突出】造成的【坐骨神經痛】是安全且有效的療法。

【高頻熱凝療法】可經由X光或電腦斷層導引完成治療，而近期研究顯示，【電腦斷層導引】【高頻熱凝療法】合併【硬脊膜外注射】較單純【電腦斷層導引】【硬脊膜外注射】對於緩解腰椎椎間盤突出造成的症狀更為有效且持久。文獻請點此。

而【高頻熱凝療法】因治療溫度較低，不會破壞神經纖維，幾乎沒有失去知覺麻痺無力等副作用。此外不需要住院，治療時間約30-60分鐘。治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青，局部注射給予的類固醇可能造成暫時性的高血糖等等。

除自費外，亦可申請健保給付。但健保給付則須符合以下條件：

(1) 中重度、慢性疼痛 。

(2) 經過藥物、復健治療等保守療法3個月仍未改善。

(3) 至少做過一次診斷性神經阻斷術且有部分緩解。

(4) 由健保署審核通過。

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【三角纖維軟骨複合體損傷】【微細血管栓塞止痛術】成功案例分享

 作者：王 博 醫師

38歲的W女士，自從半年前車禍傷到手腕後，尺側端便一直疼痛不已，活動也受限包含用手腕撐桌、轉機車手把時都會疼痛。而且疼痛分數高達7.5分/滿分10分。

經過長時間的復健、注射等治療，W女士仍然沒有明顯的改善。經由成大骨科【楊岱樺】醫師臨床理學檢查以及磁振造影診斷為【三角纖維軟骨複合體損傷, TFCC injury】，之後轉診至台南成大介入性醫療中心門診【王博】醫師進行後續治療。

王博醫師在討論後，替W女士進行【微細動脈栓塞止痛術】，透過X光透視導引，在局部麻醉以及動脈血管攝影下，王博醫師注射顯影劑找出三角複合軟骨處過度增生、紊亂的毛毛樣血管；再把栓塞藥物經由微導管注入，去除這些異常的毛毛樣血管。

治療完兩周後的追蹤，W女士的手腕尺側的疼痛分數由7.5分大幅降至0分、活動度亦明顯改善，生活品質顯著上升。

【三角纖維軟骨複合體 (TFCC) 】是位於手腕關節尺側（小指側）及腕骨之間，由一群韌帶及纖維軟骨所組成複合結構，常被形容成手腕關節的半月版。TFCC負責維持遠端橈尺骨關節以及尺側(靠近小指那側)小腕骨的穩定性以及承受及傳導來自手部的壓力。

一旦TFCC受傷，腕關節的穩定性變差，疼痛就開始出現，成了手腕尺側疼痛最常見的原因。TFCC 損傷通常由反復或創傷性的手腕扭傷、重量擺動或長時間重複運動引起。治療 TFCC 損傷的方法包括休息、物理治療、綁帶與支撐、手術等。

近年來有文獻顯示，慢性發炎的結果伴隨著紊亂增生的毛毛樣微細動脈以及相伴走的疼痛神經。【微細動脈栓塞止痛術】則是藉由栓塞清除這些紊亂增生的毛毛樣微細動脈達到消炎消腫以及止痛的效果。不過，王博醫師提醒，【微細動脈栓塞止痛術】治療也有其侷限性，主要適應症疼痛指數超過5分以上，且接受各種傳統治療超過三個月以上無明顯改善者。

以下狀況下則不適合進行此治療：

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂

2. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)

3. 血小板低下、凝血功能異常 

4. 患者無法配合平躺兩小時

5. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；栓塞部位可能產生短暫局部變色，在數分鐘到一個月內均會改善消失。

建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源，經由與醫師家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

微細動脈栓塞止痛術適應症

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【台北榮民總醫院】【學術交流】【微細血管栓塞止痛術】2023-05-03

 

作者：王 博 醫師

感謝【台北榮民總醫院】【吳慶蘭】醫師及該院邀請，演講肌肉骨骼【微細動脈栓塞術】的相關內容以及成大治療相關經驗。也很高興能跟北榮復健科的諸多醫師針對相關內容來做進一步的討論與交流。

北榮放射科與復健科的認真聽講與課後詢問亦令人高興，也希望能藉此讓更多因疼痛受苦的病患多一項治療的選擇。

由於上周剛從疼痛醫學會聽到【慈濟醫院疼痛科】【王柏凱】主任介紹【骨髓內增生注射, intra-osseous regenerative injection】改善【骨髓水腫】以及相關理論，正好跟今年我與成大骨科合作的【微細血管栓塞止痛術】改善【骨髓水腫】所引發疼痛的文獻相當符合，因此正好藉此機會也分享給北榮的大家。有興趣的朋友請點此處觀看文獻。

在膝蓋退化性關節炎，軟骨下骨髓水腫部分，內有紊亂增生、不良的微細動脈，它的存在會造成附近的軟骨破壞以及分解。

而軟骨交界處的嗜骨細胞也會藉由帶來慢性疼痛介質，進一步導致疼痛神經的生成甚至產生【中樞神經敏感化(central sensitization)】，而擴大局部的疼痛範圍。

因此【微細血管栓塞止痛術】，除了藉由【消除這些紊亂增生、不良的微細動脈】來【抑制伴走受紊亂血管供應的疼痛神經】外，更有機會【抑制中止軟骨破壞以及分解】。

除了【膝蓋退化性關節炎】外，【微細動脈栓塞止痛術】在不同適應症的預後，中文翻譯後列舉如下，供有需要轉介的醫師參考。

【微細動脈栓塞止痛術】於各部位治療的適應症與預後：(在各種傳統治療包含用藥、注射等超過三個月以上無明顯改善，且疼痛分數超過5/10分者)

【1. 治療完最有可能會改善】

五十肩、網球肘/高爾夫球肘、腰痛（經Enhanced MRI 證實，面關節或周邊軟組織有明顯顯影）、跳躍者膝、輕度變形的退化性關節炎、阿基里斯跟腱炎、足底筋膜炎。

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【2. 治療完很有可能會改善】

手指末端退化性關節炎（Heberden‘node），腕關節炎，薦髂關節炎，嚴重退化性膝關節炎 ，腰痛（MRI 無明確診斷），嚴重骨附著點炎（經5次或更多注射過反應不佳，明顯的多普勒血管增生和局部增厚，日常負荷大者）。

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【3. 大約有50%的機率會改善】

Morton metatarsalgia（患處有明顯顯影）、皰疹後神經痛（postherpetic neuralgia, PHN)、肋骨/肋間痛。

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【4. 用此方法治療目前改善的人不多，所以不是那麼建議，但仍然有機會可以改善】

嚴重變形的髖關節退化性關節炎，Morton metatarsalgia（無影像學發現）。

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【5. 不建議用此方法治療】

脊椎腔狹窄引起的間歇性跛行、超過三年以上的複雜性局部疼痛症候群（Complex. Regional Pain Syndrome, CRPS）、老年人椎間盤突出引起的相關疼痛。

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【疲勞性/應力性骨折的影像表現】【 醫學影像】

  作者：王博 醫師

14歲的H先生是【桌球運動選手】，長期高強度進行各種桌球訓練與比賽，近日由於右小腿近端外側靠膝窩處劇痛難耐，至成大醫院【 介入醫療中心】【王博醫師】處就診，經X光檢查發現在近端脛骨外側雖無明顯骨裂，但是卻有局部骨硬化變白的情形(上圖左紅圈處)，經【王博醫師】進一步安排【磁振造影】檢查後，在液體敏感波序(T2WI/FS)下，發現有局部骨髓水腫合併有線性骨折線(上圖右紅圈處)，【王博醫師】診斷為【疲勞性/應力性骨折】後，轉診給臨床醫師做後續衛教、治療以及休息復健。

上圖由左至右，為第二腳趾近端疲勞性骨折的X光檢查表現，上圖左可見疼痛初始的X光並無明顯的骨裂現象，直到受傷一個月(上圖中)以及三個月(上圖右)的X光檢查追蹤，發現有骨痂(上終及上右圖紅圈處)的逐漸形成才診斷為【疲勞性/應力性骨折】。根據文獻報告，【X光檢查】對於【疲勞性/應力性骨折】的早期損傷偵測敏感度極低，僅有15%-35%，對於晚期損傷的偵測敏感度則為30%-70%。【磁振造影(MRI)】的偵測敏感度較高，高達95-100%。而【超音波】對於特定部位的微小骨折，也有它的偵測能力與角色。

Ref: https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/unsorted/stress-fractures

【疲勞性/應力性骨折】是由於活動的頻率、持續時間或強度增加，而導致骨骼反復過度使用後產生。當【微細骨裂(Microcrack)】的累積速度超過了骨骼正常重塑過程中再生的能力時就會發生。發生的【內在因素】與運動員的本身有關，包括性別、荷爾蒙狀態、骨質、肌肉強度和步態。發生的【外在因素】則包括訓練計畫和設備等相關因素，如防具、鞋類等。【疲勞性/應力性骨折】最常出現在承重的下肢，包括頻率由高到低的脛骨、骨跟、掌骨和股骨近端。

Ref : Verma, R., et al. (2022). Magnetic resonance imaging in stress fractures: Making a correct diagnosis. Indian Journal of Musculoskeletal Radiology, 4, 49-60. 

上圖左表示【微細骨裂(Microcrack)】形成的速度超過了【骨重建的速度】而產生【疲勞性/應力性骨折】。上圖右則是相關【應力應變曲線】，更加詳細描述骨頭承受外力的力量、頻率以及形變度，與行成【疲勞性/應力性骨折】與【外傷性骨折】的相對應曲線。Ref : Marshall, R. A., et al. (2018). Imaging Features and Management of Stress, Atypical, and Pathologic Fractures. RadioGraphics, 38(7), 2173-2192

【疲勞性/應力性骨折】的早期【磁振造影(MRI)】影像，包括【骨膜水腫】和【骨髓腔水腫】。隨著傷害的嚴重程度，可以看到水腫的情形越加嚴重、甚至最嚴重可在MRI影像上看見【線性骨折線】。【電腦斷層(CT)】不被認為是懷疑應力損傷的診斷評估的第一或第二線影像檢查方法；然而，CT可能在MRI結果不確定的情況下伴有特定角色。Ref: Nattiv, A., et al. (2013). Correlation of MRI grading of bone stress injuries with clinical risk factors and return to play: a 5-year prospective study in collegiate track and field athletes. Am J Sports Med, 41(8), 1930-1941. 

【疲勞性/應力性骨折】可分為【低風險】和【高風險】，風險的高低分類有助於評估患者所需的治療和預測患者恢覆運動能力（返回比賽）所需的時間。一般認為，在【壓縮力, compressive stress】作用下產生的應力性骨折則為【低風險】，可以通過活動調控和降低負重來達到復原。相比之下，在【張力, Tensile stress】作用下所產生的骨折、和處於血液供應不足的區域，則被認為是【高風險】，會導致延遲癒合，甚至更可進展為完全骨折。Ref : Marshall, R. A., et al. (2018). Imaging Features and Management of Stress, Atypical, and Pathologic Fractures. RadioGraphics, 38(7), 2173-2192

最常見的【低風險疲勞性/應力性骨折】包括脛骨後內側、跟骨、第三和第四跖骨以及股骨頸內側。【高風險疲勞性/應力性骨折】包括上外側股骨頸、髕骨、脛骨前皮質、踝內側、距骨頸、背側舟狀骨皮質、第五跖骨近端幹骺端和大腳趾骨隱窩骨。這些骨折可能需要更積極的管理，包括延長恢復期、減輕局部負重，甚至最嚴重可能會需要手術介入來治療。Ref: McInnis, K. C., et al. (2016). High-Risk Stress Fractures: Diagnosis and Management. Pm r, 8(3 Suppl), S113-124. 

其他醫學影像

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【2023 台灣疼痛醫學會/台灣肌肉骨骼神經超音波醫學會 大體模擬手術工作坊/肌肉骨骼關節超音波學習】【 學術交流】

 作者：王博 醫師

感謝台灣疼痛醫學會與台灣肌肉骨骼神經超音波醫學會所合辦的大體模擬手術工作坊，讓小弟有機會藉由大愛無私犧牲奉獻的無語良師，來學習與精進自己的影像導引肌肉骨骼關節疼痛治療的技術。雖然這是第二次參加，去年是參加X光透視導引組，今年則是參加超音波組。但是對於每一位無語良師以及其家屬，這都是只有一次的珍貴奉獻、伴隨蘊含著一輩子的情感與回憶，非常感謝!!

感謝花蓮慈濟醫院麻醉部疼痛科主任【王柏凱醫師】的場地提供以及諸多安排，包含今年新增、由骨科醫師協助的特別課程，彌足珍貴。猶記得去年的課程剛好撞到COVID-19在花蓮爆發，其面對的壓力更是難以想像。感謝【台灣疼痛醫學會】【林至芃理事長】與【台灣肌肉骨骼神經超音波醫學會】【王亭貴理事長】所帶領的諸多講師所教授指導的各個精彩課程，收穫滿滿、受益良多。

亦感謝有這個機會，跟不同科別包含麻醉科、復健科、骨科以及神經內科等不同科別的醫師可以進行治療以及其他種種的討論與交流，跨科別的對話，讓自己的眼界跟想法更加的遼闊與豐富。

感謝能有這次的學習機會，期許自己能夠再提升加強自己的治療技術，來解決更多因肌肉骨骼關節脊椎疼痛而受苦的病人們。

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