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2023年12月9日 星期六

【中華民國放射線醫學會(TRS) 肩關節疼痛:全方位臨床評估與新興介入治療暨 MSK 年終季會活動】【學術交流】【微細血管栓塞止痛術合併局部注射】【肩關節疼痛】2023-12-9

作者:王 博 醫師

感謝【中華民國放射線醫學會(TRS)】讓小弟擔任本屆肌肉骨骼次專的副召委,在王建國教授的發想下,讓我在年終季會邀請各相關專科醫師針對肩膀疼痛進行一次不同專科的觀點以及見解,台下觀眾包括我也踴躍發言,提出各種疑問。

很高興邀請到【高雄榮民總醫院台南分院】【陳岳】醫師跟我們講解包含肩胛骨動作失調(Scapular Dyskinesis)、關節鏡下各種理學檢查的肩膀變化;【台大醫院影像醫學部】【游治維】醫師詳細介紹肩部各種疾病的磁振造影表現;【台大北護分院復健科】【吳威廷】醫師跟我們鉅細靡遺地詳述肩部前方超音波下的各個解剖構造與病理變化。

臺中市北屯區【佑立診所】【吳書毅】醫師帶領我們唸過高濃度葡萄糖包含機轉以及濃度的各大文獻以及增生的注射觀念;【台灣疼痛醫學會】前理事長【溫永銳】醫師帶我們了解每條肩膀的供應神經以及神經燒灼治療。


小弟也藉這個機會分享【微細血管栓塞止痛術】最新文獻以及本身合併增生療法注射與神經阻斷的案例分享。這次會議報名相當踴躍,也圓滿順利地完成了。期待明年一月奧野醫師來台親自實作的課程與分享。


2023年11月25日 星期六

【一談就贏】【進階談判攻略-13班課後心得】


作者:王博

在過了四年之後,我終於又有機會上到Alex老師【一談就贏】的【進階談判攻略-13班】。Alex老師包含【思維】、【進階】與【高階】班這系列規劃的談判課程,是要從觀念建立起、再到進階的應用、最後才是運用完整的架構去解決現實世界的問題。

共同學習 VS 單向教


從Alex老師與《全球人才搶著學!密涅瓦的思考習慣訓練》作者禮宏學長,關於密涅瓦大學的教育方式的訪談內容Podcast EP025、以及老師的主題文章可以了解,良好學習的途徑從來就不是傳統課堂那種我講你聽的課程。上課的大家更應該做的是去試著去扮演一個【主動的學習者】。

【主動學習】不是你繳錢來就等著老師餵食東西。真正的學習,是需要【主動學習者】【自己課前做好各種學習準備】以及【投入(engaged)與大家共同學習】,而且也要對整個課堂乃至其他人都【做出貢獻】,才會讓自己的學習效果達到頂峰,也才會讓自己藉由這個課程所得到的投資報酬率達到最高、收穫最多。

實戰演練 VS 泛泛空論 

不過只有課前的【主動學習】做好各種準備就綽綽有餘了嗎? 顯而易見當然不是。舉例來說,在《三國演義》「諸葛亮揮淚斬馬謖」的橋段裡,空有泛泛理論、說得一口好戰術、卻沒有任何實戰經驗的馬謖,在他真正被委以重任上場時,不但未能有所戰功,還固執己見不聽勸諫,荒腔走板落得大敗收場,最終賠上軍隊也賠上自己的性命。 

談判也是一樣,是個「要去應用才會有用的能力」。因此在沒有實戰經驗下,說自己看過再多書、上過再多課,紙上談兵,我想進步也是有所侷限。【口沫橫飛說十次、不如實際上場練一次】。實戰演練並且由旁觀的同儕、學長姐跟實務經驗豐富、實戰派的Alex老師與你共同反饋、檢討與重作,比起自己埋頭苦讀來得有用且實際。因為「只有不斷地刻意練習,你才會談得越來越好。」因此不管是【課前的小組演練】、【課堂上的實際操作】或是【課後的回溯、檢討與重作】,在在都提供了我很寶貴的經驗積累,有機會減少我現實生活中,因為不懂談判而受到的傷害與懊悔。

不過個人建議,由於這是一個輕鬆愉快的課程,因此上課前一天不仿讓自己保持體力、睡眠充足,這樣在上課當天才能更加地思考專注與享受課程。

價值三角 & ABCDD聊天法

價值三角 = 談判夥伴價值模型地圖 The Partnership Canvas】是一位由社會企業家轉型的研究者,巴特·杜爾內維爾特(Bart Doorneweert)所創建。它有助於使合作夥伴關係的設計過程變得具體化,或者說變得可見。

【價值三角】除了讓自己可以結合Alex老師創建的【ABCDD聊天法】來省思自己的與眾不同處(Distinguised point)、以及可以提供給對方的價值(Deliverable values)外,我們還可以【換位思考,試著從對方的角度】來找尋對方有沒有非得要自己不可的【痛點】?藉此來思考、規劃與發展自己與對方談判時的可提供交換的【選項(Options)】、【最佳替代方案(BATNA)】與【最壞下場(WATNA)】。就如同Alex老師所教,我們要時時反問自己的三件事:1. 你有什麼東西是對方需要的嗎?2. 對方如果不跟你Deal,對方有哪些替代選擇?3. 相較於那些替代選擇,你可能會有哪些優勢勝過對方?

舉我自己為例,我是做肌肉骨骼關節疼痛的醫師、但也同時是醫學影像的判讀醫師(放射科),那麼我跟其他做疼痛的醫師有什麼差異點? 對方憑什麼要優先選擇我? 不同的對方、比如醫學中心、區域醫院甚至是診所,我能替對方提供什麼價值? 我的加入可以與既有的人事時地物帶來什麼樣的鍊結、額外創造出什麼樣的價值? 

【價值三角】,讓談判前的準備更為具體而扎實。在應用時,我們更要使用3*3甚至是3*7的思考迴路,【腦力激盪】出更多的想法、情況,【戰術擬定】接下來的步驟以及進行實際談判前的【沙盤推演】。

USELESS®模式 & Thomas-Kilmann衝突二維模式

根據【微軟】在2016年曾發表的報告,人類的平均注意力時間,從2000年的12秒,到2015年只剩下8.25秒,甚至比金魚的9秒還要更短。猶記得當我第一次與我的組員對練時,我發表有如滔滔江水連綿不絕,又有如黃河泛濫一發而不可收拾的長篇大論後,映入我眼簾的,卻是對方的失神與不耐煩。因此如何【傾聽、Listen】,而且是藉由【有意識的傾聽】:1.理解對方所講的、到自己可以複述。2.聽出問題背後的問題。3.推動談判流程進行,就是我要學習與不斷練習的課題。

如Alex老師所說,光是懂得要去了解對方的想法,甚至激盪出不同的想法,這件事本身就價值非凡。藉由【傾聽】與【四型問句】來引導對方說出需求,就如同Alex老師在Podcast EP042所述,《哈佛商學院的雙贏談判課》【調查式談判七大原則】的原則一:不要只問發生了什麼事,還要多問為什麼,因為「多問為什麼,才有機會找出更多的線索和關鍵。」從對方的話語間去覺察對方的動機、思路、甚至是情緒,判斷力就會提高、談判就比較容易談出好結果。

另外讓我很有感的,是課堂內講到的Thomas-Kilmann衝突二維模式所呈現,每個人在面對到衝突時,會有不同的談判習慣模式。根據符合我方以及符合他方而可以被量化成【合作、競爭、迴避、遷就、妥協】五種類型的談判風格。它們之間並沒有孰優孰劣,並非【合作策略】就優於【迴避策略】,因為它們不是能力,而是特質。它們單純呈現出我們面對衝突時,內心最容易產生的直覺對應想法以及衍生出的行為模式。至於應用,就如同Ronald學長與Alex老師所說的【先知己、再知彼】如下:

【先知己】:我們得要先知道並且確實意識到自己的談判風格,然後再分析自己這種風格的人,接下來要去談判時該怎麼辦或注意些什麼,之後才有辦法進一步調整自己的談判風格。就如Alex老師所說,我們該在意的是哪些談判面向偏低,要練習讓自己成為談判風格均衡的【五邊形戰士】,這樣遇到不同的對手我們才有辦法調整並且展現出不同的面向,讓對方無法輕易預期你的行為(Unpredictable)。也就是說,有時候你不得不變成自己不習慣的樣子。不見得總是要,但需要改變時你必須做得到。

【再知彼】:這個在課堂小組演練時,我就非常有感的體驗到。我們組的世華測試與實際表現出來的其中一個談判風格就是【高競爭】。當他遇到一樣是強勢作為的對手時,呈現出來的是兩邊都毫不退讓。最後就如對手所說的:「我寧為玉碎、不為瓦全」,真的就兩敗俱傷了。在後續檢討回饋時,大家包含世華自己省思,遇到這樣的對手,或許可以在談判中展現出更多的妥協、或是遷就的策略,這樣兩方就比較有可能有機會達成Deal。

單兵作戰 VS 團隊合作
金貝小隊 & 莎士比亞的生蠔



英國【貝爾賓團隊角色(BELBIN Team Role)】把人的行為特質細分為九種,又分為【行動】、【謀略】、和【人際】三大類。當團隊中一整大類的三種角色都沒人扮演時,團隊運作便容易失衡。當團隊有角色欠缺時,就需要有人去補齊,一人最多扮演兩種角色。而補齊的選擇是以【個人意願】為優先。當大家都沒有意願時,則可以考慮用【團體規範】來讓大家輪流執行。

很高興我們的小組有貝爾賓專家宗曄,他早早就讀完了兩本貝爾賓的專門書籍,並且還替進階13班的大家上了課前課,也讓我再次複習了貝爾賓的角色內容(我之前也讀完一本)。

其實我個人真心滿喜歡我們組成的【金貝小隊】,由於每個人的貝爾賓角色行為特質都頗為顯著且各不相同,也因此讓我發現了跟不一樣角色的人討論與合作時,總是可以激起不一樣的創意與火花,團隊運作其實也一直都蠻順利的。

舉例來說,光是從上方50秒的影片,我們私下組聚一起想【金貝小隊】隊呼的這一件事來看,我就觀察到不同貝爾賓團隊角色屬性的人所做的不同的【關鍵行為舉動】:

【團隊工作者 (Team worker)】的C.C,不斷地在團隊中給予大家幫助與緩解分歧。在影片中也可以看到她首先注意到林佳跑到鏡頭外面,馬上看向她並且暖心地招手發言要她進到鏡頭來。

角色是【執行者(Implementer)】的世華則是不斷地把談話轉換成步驟,確實地一再強調與示範、告訴大家要由組長我來發號司令,演示如何執行呼口號的動作並且要求再一次。

身為【完成者(Completer/Finisher)】與【資源調查者(Resource Investigator)】的我,則是一直專注在追求更好的隊呼動作、覺得單單一直壓手打氣太過單調,因此提出來,然後也被大家順利解決。可惜後面結尾動作並不完整一致,本來想要要求大家重新做到好的,只是時間已經晚了就讓大家結束回去休息,沒有完整版比較可惜一些。

總是充滿活力、積極主動與隨時發揮創意的林佳則是【創新者(Plant)】與【形塑者(Shaper)】,在隊呼的這次活動,她也率先想出了結尾大家把手一起舉起來的動作,而且馬上示範給大家看。

擔任【監察員(Monitor Evaluation)】、「金庸」與「貝爾賓」【專家(Specialist)】的「金貝」曄,總是團隊中我反覆Recheck與討論的對象。影片中可以看到我其實動不動就一直看向金貝曄,跟他確定修改後的動作是不是OK的。

雖然最後只拿下了第一天的冠軍,第二天的後段被逆轉成亞軍,但是這樣子才會更有趣,也讓後面的人更有挑戰性,才有機會繼續破解無法連續拿下兩天冠軍的魔咒。

最後讓我用情緒電梯最頂層的【感激】情緒來感謝Alex老師、師母,探班與陪我們演練的學長姐包含Jason、梓捷、哈利波特康、CH Julie、雪糕、Kelvin、Elaine、馥郁、Kiki、榮唐、TC、小仙姑、April、Frank、Nicky學長姐還有進階13班同學外,最感謝的是跟我一起拿下生蠔的金貝小隊隊員們。

最後的最後,讓我再用Alex老師課堂上所引用的【莎士比亞的生蠔】來勉勵自己與大家:「整個世界任你遨遊,只要你想要,一切美好事物都能為你所有。」「世界就是你的生蠔! (The World Is Your Oyster !)」


2023年11月16日 星期四

【成大醫院社區健康照護中心】【學術交流】【微細血管栓塞止痛術】2023-11-8


作者:王 博 醫師

感謝【成大醫院社區醫療群】【王端玲】負責人的邀請與【成大醫院老人醫院籌備處】暨【成大醫院社區健康照護中心】【楊宜青】院長的主持,讓我有機會演講肌肉骨骼【微細動脈栓塞術; TAME】的相關內容以及成大治療相關經驗。也很高興能跟諸位基層診所的前輩們針對相關內容來做進一步的討論與交流。


在演講中,王博醫師除了講述【微細動脈栓塞術; TAME】適應症如上外,也跟諸位前輩分享目前日本的診所有不少都有在執行【簡易型微細動脈栓塞術; Simplified TAME】,也期許未來這項慢性肌肉骨骼關節炎的疼痛新療法能在台灣的基層診所更加的普及。

每位診所的前輩都是我們學習的楷模,甚至是憑藉著自己的努力在社區站穩腳步、推動基層醫療不可或缺的重要角色,很高興有這次機會可以跟諸位前輩做交流,看到台下前輩持續學習新知、照相紀錄的認真神情,令人動容。



2023年11月4日 星期六

【台灣介入放射線學會 年會暨實況手術轉播 TSIR/Live Demo】【原創者奧野醫師親臨指導】【學術交流】【簡易型微細血管栓塞止痛術】2023-10-23


作者:王 博 醫師

感謝【台灣介入放射線學會】【吳志宏】醫師的邀請,於2023年年會主持肌肉骨骼【疼痛介入治療】的研討會議,很高興能跟諸多執行介入治療的放射科醫師針對相關內容來做進一步的討論與交流,也很高興有機會在【台大醫院】的【精準微創介入診療中心,(Center of Minimal- invasive Interventional Radiology CMIR)】進行實況手術轉播。

在奧野醫師的親自指導下,王博醫師與台大醫院的王彧宸醫師一起執行了兩位病患包含【網球肘】與【媽媽手】的【簡易型微細動脈栓塞術; Simplified TAME】治療。兩位病人治療完的後續追蹤,疼痛均有改善。

這次活動非常感謝大家的支持,總共有四十多位醫師報名參加,由於血管攝影室容額有限,因此最後出動視訊轉播,也順利地完成了同步直播的任務。

除了再次特別感謝奧野醫師願意來親自指導外,更感謝這次台大醫院的護理師、放射師、TSIR秘書與工作人員,才有辦法讓整個活動能夠順利完成,這對我也是一次非常寶貴的經驗。 
 

2023年10月6日 星期五

【韓國介入放射線學會 Image Guided Endovascular Therapy (IGET) Live Symposium】【學術交流】【微細血管栓塞止痛術】2023-10-06

作者:王 博 醫師

感謝這次有這個機會,能代表台灣到韓國演講【韓國介入放射線學會;KSIR】主辦的【Image Guided Endovascular Therapy(IGET) Live Symposium 2023】演講肌肉骨骼關節疼痛治療【微細動脈栓塞術; TAME】的相關內容以及成大治療相關經驗。


除了分享自己做微細動脈栓塞(TAME)的經驗外,也趁這個機會在簡報內推廣台灣的TAME group...

感謝成大影像醫學部劉益勝部主任的栽培,讓我有這個機會去韓國IICIR 2019受訓,才有機會聽到韓國栓塞大師Dr.Park Sang Woo介紹TAME, 回國後在中山附醫梁耕維醫師、日本栓塞創始者Dr.Okuno以及許多成大醫院的合作夥伴幫忙下,才有機會將此技術發展起來...

王博醫師發現自己的發表文獻被日本跟韓國的高手在他們的簡報內提及,包含之前應台灣疼痛雜誌主編張凱閔醫師發在【Asia Pacific Journal of Pain, APJP】的小小review也被提到, 也是非常高興。而且在演講結束後,本身也有相關文獻發表的韓國大師也來不斷地跟我討論跟交流各種相關細節。

再次感謝許多在不同時期、不同地方給予我幫助的人。也只能繼續督促自己不斷繼續精進了。

2023年8月29日 星期二

【膝蓋退化性關節炎】【微細動脈栓塞止痛術, TAME】合併【 增生注射, Prolotherapy】成功案例分享


作者:王 博 醫師

香港來的J女士雙膝內側疼痛超過三年,每天都得不斷忍受這種痛感,走路緊繃、起身或是坐下時腳軟無力,經過多種治療無明顯改善。

J女士她的丈夫T先生在網路YouTube搜尋後看到王博醫師與戴大為醫師合拍、介紹【 微細動脈栓塞止痛術, TAME】治療的影片,於是搭飛機從香港飛至台灣【成大醫院介入性醫療中心】王博醫師的門診就診。

王博醫師在問診後,幫J女士照X光後,診斷為「膝蓋退化性關節炎」。經討論後,替J女士進行【微細動脈栓塞止痛術, TAME】。

王博醫師透過超音波及X光透視導引,在局部麻醉下經由鼠蹊部動脈穿刺後,將微導管導入疼痛部位,在動脈血管攝影下,再把栓塞藥物經由微導管注入。

經過治療後,J女士的疼痛減輕,王博醫師在間隔一段時間後,再幫J女士進行膝蓋局部【增生注射, Prolotherapy】。

治療完後,J女士的膝蓋在3-5天的注射恢復期後疼痛顯著改善,走路也更加的輕鬆自在。祝福J女士的膝蓋疼痛越來越好,夫妻能夠一起快樂地四處行走旅行。


2023年8月12日 星期六

【台灣介入放射線學會 夏季會暨年輕醫師教育訓練課程 TSIR/IRET】【學術交流】【簡易型微細血管栓塞止痛術】2023-08-12



作者:王 博 醫師

感謝【台灣介入放射線學會】【柳建安】醫師及邀請,演講肌肉骨骼【簡易型微細動脈栓塞術; Simplified TAME】的相關內容以及成大治療相關經驗。也很高興能跟諸多執行介入治療的放射科醫師針對相關內容來做進一步的討論與交流。


在會議中,王博醫師除了講述【簡易型微細動脈栓塞術; Simplified TAME】適應症如下外,

【簡易型微細動脈栓塞止痛術; Simplified TAME】與【傳統型微細動脈栓塞止痛術; Conventional TAME】於各部位治療的適應症與預後:

【1. 效果可能差不多】
伴隨足底筋膜增厚的足底筋膜炎、阿基里斯肌腱炎、拇指外翻、手指退化性關節炎。

—————————
【2. 效果稍微遜色,但仍值得一試】
網球肘、第一掌指關節炎、三角纖維軟骨複合體(TFCC)損傷、媽媽手(De Quervain dz)、足關節滑膜炎。

—————————
【3. 效果差非常多,不太建議】
Morton neuralgia、痛性外脛骨、神經障礙性的足底疼痛、未伴隨足底筋膜增厚的腳跟疼痛、高爾夫球肘、膝蓋疾患、肩膀疾患。

王博醫師亦分享了日本奧野醫師(Dr. Yuji Okuno)於今年發表於國際介入治療期刊CVIR,有關【簡易型微細動脈栓塞術; Simplified TAME】治療手指退化性關節炎的研究內容,文獻顯示,在治療兩次(間隔一到兩個月)下,疼痛降低且維持一年的成功率為77%。



相信此技術在未來台灣會有越來越多醫師執行,而且不限於放射科醫師,期待更多病患能受惠於此項治療技術、遠離疼痛的夢靨。


2023年7月9日 星期日

【媽媽手/狹窄性肌腱滑膜炎 (De Quervain's Disease)】【微細血管栓塞止痛術】成功案例分享

  作者:王 博 醫師


42歲的H女士,左手腕拇指側長期疼痛不已,近一個月疼痛更加加劇,尤其是早上或是做扭動手腕的動作更為明顯,甚至嚴重影響到活品質以及睡眠。即使在使用藥物、復健以及配戴護腕等仍然難以忍受。疼痛分數高達7-8分/滿分10分。

王博醫師經病史詢問、理學檢查(Finkelstein’s Test)下診斷為【媽媽手/狹窄性肌腱滑膜炎 (De Quervain's Disease)】,而超音波以及磁振造影檢查也顯示其伸拇短肌 (EPB) 與外展拇長肌 (APL) 肌腱和其外圍的滑膜發炎、腫脹。

王博醫師在討論後,替H女士進行【微細動脈栓塞止痛術】,透過X光透視導引,在局部麻醉以及動脈血管攝影下,王博醫師注射顯影劑找出發炎腫脹處過度增生、紊亂的毛毛樣血管;再把栓塞藥物經由微導管注入,去除這些異常的毛毛樣血管。

治療完兩周後的追蹤,H女士的手腕橈側的疼痛分數由7-8分大幅降至2-3分、活動度亦明顯改善,生活品質顯著上升。

【狹窄性肌腱滑膜炎 (Stenosing tenosynovitis)】,又稱【De Quervain’s tenosynovitis】,俗稱【媽媽手】。主要是因為手部尤其拇指長期反覆性的操作工作活動,【拇指外展長肌腱(APL)】及【拇指伸展短肌腱(EPB)】因拇指反覆過度活動造成這兩條肌腱在橫跨過手腕橈測骨頭最突出的部位過度摩擦造成肌腱滑膜發炎。

患者手腕靠拇指的側面會覺得疼痛,拇指操作活動(譬如握拳或抓握)、尤其合併手腕扭轉動作的時候(譬如扭毛巾),就會引起手腕拇指側疼痛,嚴重時甚至可以從外觀看到該部位比較腫脹,甚至該點會有局部壓痛。早上的症狀通常最為明顯,活動一段時間之後疼楚會明顯減輕。但是疼痛會隨著繼續重覆一些拇指/手腕的動作再次加劇。

常見於中 35~55 歲或產後的婦女。這種症狀通常出現在媽媽們抱起嬰兒、更換尿布、扶起嬰兒等動作時,因此得名為「媽媽手」。然而,其他人不分男女,特別是那些需要頻繁使用手指和手腕的人,也可能罹患此症。譬如長期使用手機或平板電腦、電競玩家、針織或縫紉師、理髮師及家庭主婦等等。

【媽媽手(De Quervain's Syndrome)】的治療方式包含休息、藥物治療、物理治療、護具使用以及局部注射等等。近年來有文獻顯示,局部慢性發炎的結果伴隨著紊亂增生的毛毛樣微細動脈以及相伴走的疼痛神經。【微細動脈栓塞止痛術】則是藉由栓塞清除這些紊亂增生的毛毛樣微細動脈達到消炎消腫以及止痛的效果。不過,王博醫師提醒,【微細動脈栓塞止痛術】治療也有其侷限性,主要適應症疼痛指數超過5分以上,且接受各種傳統治療超過三個月以上無明顯改善者,且治療後建議搭配後續的持續復健。

以下狀況下則不適合進行此治療:

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂
2. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)
3. 血小板低下、凝血功能異常 
4. 患者無法配合平躺兩小時
5. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青;栓塞部位可能產生短暫局部變色,在數分鐘到一個月內均會改善消失。

建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源,經由與醫師家屬充分討論,了解治療過程及相關注意事項後,再接受治療較有保障。




2023年6月17日 星期六

【手指退化性關節炎】【 動脈灌注微血管清除術】【 微細動脈栓塞止痛術】 成功案例分享

 作者:王 博 醫師

手部退化性關節炎,【 動脈灌注微血管清除術】內容介紹

69歲的C女士是位家庭主婦,雙手遠端指關節疼痛數年且變形,有的指頭甚至疼痛高達滿分10分,每天都得不斷忍受這種腫脹痛感,手指靈活度也因此下降。L女士到成大醫院介入性醫療中心門診做進一步討論。

王博醫師在問診後,幫L女士照X光以及抽血,診斷為【手指退化性關節炎】。經討論後,替K女士進行【 動脈灌注微血管清除術】。

王博醫師透過超音波及X光透視導引,在局部麻醉下經由手部動脈穿刺後,將微導管導入疼痛部位,在動脈血管攝影下,再把栓塞藥物經由微導管注入。

經過治療後,L女士的疼痛明顯減輕改善後,生活品質顯著改善。疼痛到達滿分10分的手指降到1分、其他指頭甚至降到0分,不再受疼痛的日夜干擾。

手指退化性關節炎指常見於50歲以上的女性,因為女性荷爾蒙減少,缺少保護關節的因子,以及長期從事重複性手指用力的工作所致,例如美髮業、老師或家庭主婦等職業亦為好發族群。

【 動脈灌注微血管清除術】經由動脈注射治療,栓塞阻斷手指退化性關節炎產生的異常新生微血管以及相關疼痛神經支配、進而改善因慢性關節發炎導致的手指疼痛。

台中中山附設醫院【 梁耕維】醫師對於此技術深有研究,近期亦發表研究於國際期刊,有相關需求可前往諮詢。王博醫師亦很高興能被列於其中作者,目前王醫師與梁醫師亦有其他合作研究進行中,也期待未來能夠順利發表。

不過,王博醫師提醒,經動脈發炎血管栓塞治療應用於「手指退化性關節炎」也有其侷限性,主要適應症疼痛指數超過5分以上,且接受各種治療超過三個月以上無明顯改善者。

此外,還需與類風濕性關節炎做鑑別診斷。類風濕性關節炎特別在晨間起床時關節出現僵硬情形超過1小時;退化性關節炎通常是慢慢產生,但在天氣濕冷或移動關節時會特別疼痛。類風濕性關節炎會讓全身的關節都可能會受到影響,典型的侵犯關節是在手腕關節;而退化性關節炎通常是慢慢產生,最常見是手指關節腫脹,特別是在遠端指關節。除了臨床症狀外,可透過X光以及抽血檢驗類風溼因子來幫助疾病診斷。

以下狀況下則不適合進行此治療:

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂
2. 疼痛合併其他神經壓迫症狀
3. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)
4. 血小板低下、凝血功能異常 
5. 患者無法配合平躺兩小時
6. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青;栓塞部位可能產生短暫局部變色,在數分鐘到一個月內均會改善消失。建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源,經由與醫師還有家屬充分討論,了解治療過程及相關注意事項後,再接受治療較有保障。



2023年5月21日 星期日

【椎間盤突出】【坐骨神經痛】【電腦斷層導引】【高頻熱凝療法】合併【硬脊膜外注射】成功案例與最新文獻結果分享

作者:王  博  醫師

42歲的W女士,長期受右下肢痠痛麻影響,經病史詢問、理學檢查以及磁振造影顯示為腰椎【椎間盤突出】【壓迫到神經根】所導致的【神經性疼痛】,W女士吃藥或復健治療效果不佳,也不想開刀接受手術治療。接受過【硬脊膜外注射】治療,雖然有效,但是不能維持很久就會復發。

王博醫師與H女士討論後,替他執行【電腦斷層導引】【高頻熱凝療法】合併【硬脊膜外注射】治療,不但讓疼痛得以緩解,也維持了更長的時間,生活品質顯著提升。

【坐骨神經痛】是惱人的問題,典型表現是下肢劇烈的痠、麻、脹、痛,且從臀部向下肢延伸。 通常為脊椎、椎間盤、肌肉等神經根旁組織出問題,造成神經根發炎。

【高頻熱凝療法】又稱為【高頻脈衝治療(Pulsed radiofrequency) 】、【低溫電針】、【電磁波神經治療術 】等。主要是利用影像導引定位,將細電針放置在患者的脊椎的治療部位,並接上脈衝式攝頻波治療儀,將熱及電磁波傳導於脊椎的背根神經節上。在透過機器精準控制溫度、電流、時間、頻次下,利用高頻率的電流所產生的溫度(約42度上下),將熱傳達到病變的位置,有效地阻斷神經细胞組織發出的疼痛訊號,提升神經對「痛」的耐受度,是一種微創止痛技術,目前在國內已被證實對於【椎間盤突出】造成的【坐骨神經痛】是安全且有效的療法。

【高頻熱凝療法】可經由X光或電腦斷層導引完成治療,而近期研究顯示,【電腦斷層導引】【高頻熱凝療法】合併【硬脊膜外注射】較單純【電腦斷層導引】【硬脊膜外注射】對於緩解腰椎椎間盤突出造成的症狀更為有效且持久。文獻請點此

而【高頻熱凝療法】因治療溫度較低,不會破壞神經纖維,幾乎沒有失去知覺麻痺無力等副作用。此外不需要住院,治療時間約30-60分鐘。治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青,局部注射給予的類固醇可能造成暫時性的高血糖等等。

除自費外,亦可申請健保給付。但健保給付則須符合以下條件:
(1) 中重度、慢性疼痛 。
(2) 經過藥物、復健治療等保守療法3個月仍未改善。
(3) 至少做過一次診斷性神經阻斷術且有部分緩解。
(4) 由健保署審核通過。


2023年5月12日 星期五

【三角纖維軟骨複合體損傷】【微細血管栓塞止痛術】成功案例分享

 作者:王 博 醫師

38歲的W女士,自從半年前車禍傷到手腕後,尺側端便一直疼痛不已,活動也受限包含用手腕撐桌、轉機車手把時都會疼痛。而且疼痛分數高達7.5分/滿分10分。

經過長時間的復健、注射等治療,W女士仍然沒有明顯的改善。經由成大骨科【楊岱樺】醫師臨床理學檢查以及磁振造影診斷為【三角纖維軟骨複合體損傷, TFCC injury】,之後轉診至台南成大介入性醫療中心門診【王博】醫師進行後續治療。

王博醫師在討論後,替W女士進行【微細動脈栓塞止痛術】,透過X光透視導引,在局部麻醉以及動脈血管攝影下,王博醫師注射顯影劑找出三角複合軟骨處過度增生、紊亂的毛毛樣血管;再把栓塞藥物經由微導管注入,去除這些異常的毛毛樣血管。

治療完兩周後的追蹤,W女士的手腕尺側的疼痛分數由7.5分大幅降至0分、活動度亦明顯改善,生活品質顯著上升。

【三角纖維軟骨複合體 (TFCC) 】是位於手腕關節尺側(小指側)及腕骨之間,由一群韌帶及纖維軟骨所組成複合結構,常被形容成手腕關節的半月版。TFCC負責維持遠端橈尺骨關節以及尺側(靠近小指那側)小腕骨的穩定性以及承受及傳導來自手部的壓力。

一旦TFCC受傷,腕關節的穩定性變差,疼痛就開始出現,成了手腕尺側疼痛最常見的原因。TFCC 損傷通常由反復或創傷性的手腕扭傷、重量擺動或長時間重複運動引起。治療 TFCC 損傷的方法包括休息、物理治療、綁帶與支撐、手術等。

近年來有文獻顯示,慢性發炎的結果伴隨著紊亂增生的毛毛樣微細動脈以及相伴走的疼痛神經。【微細動脈栓塞止痛術】則是藉由栓塞清除這些紊亂增生的毛毛樣微細動脈達到消炎消腫以及止痛的效果。不過,王博醫師提醒,【微細動脈栓塞止痛術】治療也有其侷限性,主要適應症疼痛指數超過5分以上,且接受各種傳統治療超過三個月以上無明顯改善者。

以下狀況下則不適合進行此治療:

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂
2. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)
3. 血小板低下、凝血功能異常 
4. 患者無法配合平躺兩小時
5. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青;栓塞部位可能產生短暫局部變色,在數分鐘到一個月內均會改善消失。

建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源,經由與醫師家屬充分討論,了解治療過程及相關注意事項後,再接受治療較有保障。



2023年5月7日 星期日

【台北榮民總醫院】【學術交流】【微細血管栓塞止痛術】2023-05-03

 

作者:王 博 醫師

感謝【台北榮民總醫院】【吳慶蘭】醫師及該院邀請,演講肌肉骨骼【微細動脈栓塞術】的相關內容以及成大治療相關經驗。也很高興能跟北榮復健科的諸多醫師針對相關內容來做進一步的討論與交流。

北榮放射科與復健科的認真聽講與課後詢問亦令人高興,也希望能藉此讓更多因疼痛受苦的病患多一項治療的選擇。

由於上周剛從疼痛醫學會聽到【慈濟醫院疼痛科】【王柏凱】主任介紹【骨髓內增生注射, intra-osseous regenerative injection】改善【骨髓水腫】以及相關理論,正好跟今年我與成大骨科合作的【微細血管栓塞止痛術】改善【骨髓水腫】所引發疼痛的文獻相當符合,因此正好藉此機會也分享給北榮的大家。有興趣的朋友請點此處觀看文獻

在膝蓋退化性關節炎,軟骨下骨髓水腫部分,內有紊亂增生、不良的微細動脈,它的存在會造成附近的軟骨破壞以及分解。

而軟骨交界處的嗜骨細胞也會藉由帶來慢性疼痛介質,進一步導致疼痛神經的生成甚至產生【中樞神經敏感化(central sensitization)】,而擴大局部的疼痛範圍。

因此【微細血管栓塞止痛術】,除了藉由【消除這些紊亂增生、不良的微細動脈】來【抑制伴走受紊亂血管供應的疼痛神經】外,更有機會【抑制中止軟骨破壞以及分解】。
除了【膝蓋退化性關節炎】外,【微細動脈栓塞止痛術】在不同適應症的預後,中文翻譯後列舉如下,供有需要轉介的醫師參考。

【微細動脈栓塞止痛術】於各部位治療的適應症與預後:(在各種傳統治療包含用藥、注射等超過三個月以上無明顯改善,且疼痛分數超過5/10分者)

【1. 治療完最有可能會改善】

五十肩、網球肘/高爾夫球肘、腰痛(經Enhanced MRI 證實,面關節或周邊軟組織有明顯顯影)、跳躍者膝、輕度變形的退化性關節炎、阿基里斯跟腱炎、足底筋膜炎。

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【2. 治療完很有可能會改善】

手指末端退化性關節炎(Heberden‘node),腕關節炎,薦髂關節炎,嚴重退化性膝關節炎 ,腰痛(MRI 無明確診斷),嚴重骨附著點炎(經5次或更多注射過反應不佳,明顯的多普勒血管增生和局部增厚,日常負荷大者)。

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【3. 大約有50%的機率會改善】

Morton metatarsalgia(患處有明顯顯影)、皰疹後神經痛(postherpetic neuralgia, PHN)、肋骨/肋間痛。

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【4. 用此方法治療目前改善的人不多,所以不是那麼建議,但仍然有機會可以改善】

嚴重變形的髖關節退化性關節炎,Morton metatarsalgia(無影像學發現)。

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【5. 不建議用此方法治療】

脊椎腔狹窄引起的間歇性跛行、超過三年以上的複雜性局部疼痛症候群(Complex. Regional Pain Syndrome, CRPS)、老年人椎間盤突出引起的相關疼痛。

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