【台北榮民總醫院】【學術交流】【微細血管栓塞止痛術】2023-05-03

 

作者：王 博 醫師

感謝【台北榮民總醫院】【吳慶蘭】醫師及該院邀請，演講肌肉骨骼【微細動脈栓塞術】的相關內容以及成大治療相關經驗。也很高興能跟北榮復健科的諸多醫師針對相關內容來做進一步的討論與交流。

北榮放射科與復健科的認真聽講與課後詢問亦令人高興，也希望能藉此讓更多因疼痛受苦的病患多一項治療的選擇。

由於上周剛從疼痛醫學會聽到【慈濟醫院疼痛科】【王柏凱】主任介紹【骨髓內增生注射, intra-osseous regenerative injection】改善【骨髓水腫】以及相關理論，正好跟今年我與成大骨科合作的【微細血管栓塞止痛術】改善【骨髓水腫】所引發疼痛的文獻相當符合，因此正好藉此機會也分享給北榮的大家。有興趣的朋友請點此處觀看文獻。

在膝蓋退化性關節炎，軟骨下骨髓水腫部分，內有紊亂增生、不良的微細動脈，它的存在會造成附近的軟骨破壞以及分解。

而軟骨交界處的嗜骨細胞也會藉由帶來慢性疼痛介質，進一步導致疼痛神經的生成甚至產生【中樞神經敏感化(central sensitization)】，而擴大局部的疼痛範圍。

因此【微細血管栓塞止痛術】，除了藉由【消除這些紊亂增生、不良的微細動脈】來【抑制伴走受紊亂血管供應的疼痛神經】外，更有機會【抑制中止軟骨破壞以及分解】。

除了【膝蓋退化性關節炎】外，【微細動脈栓塞止痛術】在不同適應症的預後，中文翻譯後列舉如下，供有需要轉介的醫師參考。

【微細動脈栓塞止痛術】於各部位治療的適應症與預後：(在各種傳統治療包含用藥、注射等超過三個月以上無明顯改善，且疼痛分數超過5/10分者)

【1. 治療完最有可能會改善】

五十肩、網球肘/高爾夫球肘、腰痛（經Enhanced MRI 證實，面關節或周邊軟組織有明顯顯影）、跳躍者膝、輕度變形的退化性關節炎、阿基里斯跟腱炎、足底筋膜炎。

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【2. 治療完很有可能會改善】

手指末端退化性關節炎（Heberden‘node），腕關節炎，薦髂關節炎，嚴重退化性膝關節炎 ，腰痛（MRI 無明確診斷），嚴重骨附著點炎（經5次或更多注射過反應不佳，明顯的多普勒血管增生和局部增厚，日常負荷大者）。

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【3. 大約有50%的機率會改善】

Morton metatarsalgia（患處有明顯顯影）、皰疹後神經痛（postherpetic neuralgia, PHN)、肋骨/肋間痛。

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【4. 用此方法治療目前改善的人不多，所以不是那麼建議，但仍然有機會可以改善】

嚴重變形的髖關節退化性關節炎，Morton metatarsalgia（無影像學發現）。

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【5. 不建議用此方法治療】

脊椎腔狹窄引起的間歇性跛行、超過三年以上的複雜性局部疼痛症候群（Complex. Regional Pain Syndrome, CRPS）、老年人椎間盤突出引起的相關疼痛。

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【疲勞性/應力性骨折的影像表現】【 醫學影像】

  作者：王博 醫師

14歲的H先生是【桌球運動選手】，長期高強度進行各種桌球訓練與比賽，近日由於右小腿近端外側靠膝窩處劇痛難耐，至成大醫院【 介入醫療中心】【王博醫師】處就診，經X光檢查發現在近端脛骨外側雖無明顯骨裂，但是卻有局部骨硬化變白的情形(上圖左紅圈處)，經【王博醫師】進一步安排【磁振造影】檢查後，在液體敏感波序(T2WI/FS)下，發現有局部骨髓水腫合併有線性骨折線(上圖右紅圈處)，【王博醫師】診斷為【疲勞性/應力性骨折】後，轉診給臨床醫師做後續衛教、治療以及休息復健。

上圖由左至右，為第二腳趾近端疲勞性骨折的X光檢查表現，上圖左可見疼痛初始的X光並無明顯的骨裂現象，直到受傷一個月(上圖中)以及三個月(上圖右)的X光檢查追蹤，發現有骨痂(上終及上右圖紅圈處)的逐漸形成才診斷為【疲勞性/應力性骨折】。根據文獻報告，【X光檢查】對於【疲勞性/應力性骨折】的早期損傷偵測敏感度極低，僅有15%-35%，對於晚期損傷的偵測敏感度則為30%-70%。【磁振造影(MRI)】的偵測敏感度較高，高達95-100%。而【超音波】對於特定部位的微小骨折，也有它的偵測能力與角色。

Ref: https://radiologyassistant.nl/musculoskeletal/unsorted/stress-fractures

【疲勞性/應力性骨折】是由於活動的頻率、持續時間或強度增加，而導致骨骼反復過度使用後產生。當【微細骨裂(Microcrack)】的累積速度超過了骨骼正常重塑過程中再生的能力時就會發生。發生的【內在因素】與運動員的本身有關，包括性別、荷爾蒙狀態、骨質、肌肉強度和步態。發生的【外在因素】則包括訓練計畫和設備等相關因素，如防具、鞋類等。【疲勞性/應力性骨折】最常出現在承重的下肢，包括頻率由高到低的脛骨、骨跟、掌骨和股骨近端。

Ref : Verma, R., et al. (2022). Magnetic resonance imaging in stress fractures: Making a correct diagnosis. Indian Journal of Musculoskeletal Radiology, 4, 49-60. 

上圖左表示【微細骨裂(Microcrack)】形成的速度超過了【骨重建的速度】而產生【疲勞性/應力性骨折】。上圖右則是相關【應力應變曲線】，更加詳細描述骨頭承受外力的力量、頻率以及形變度，與行成【疲勞性/應力性骨折】與【外傷性骨折】的相對應曲線。Ref : Marshall, R. A., et al. (2018). Imaging Features and Management of Stress, Atypical, and Pathologic Fractures. RadioGraphics, 38(7), 2173-2192

【疲勞性/應力性骨折】的早期【磁振造影(MRI)】影像，包括【骨膜水腫】和【骨髓腔水腫】。隨著傷害的嚴重程度，可以看到水腫的情形越加嚴重、甚至最嚴重可在MRI影像上看見【線性骨折線】。【電腦斷層(CT)】不被認為是懷疑應力損傷的診斷評估的第一或第二線影像檢查方法；然而，CT可能在MRI結果不確定的情況下伴有特定角色。Ref: Nattiv, A., et al. (2013). Correlation of MRI grading of bone stress injuries with clinical risk factors and return to play: a 5-year prospective study in collegiate track and field athletes. Am J Sports Med, 41(8), 1930-1941. 

【疲勞性/應力性骨折】可分為【低風險】和【高風險】，風險的高低分類有助於評估患者所需的治療和預測患者恢覆運動能力（返回比賽）所需的時間。一般認為，在【壓縮力, compressive stress】作用下產生的應力性骨折則為【低風險】，可以通過活動調控和降低負重來達到復原。相比之下，在【張力, Tensile stress】作用下所產生的骨折、和處於血液供應不足的區域，則被認為是【高風險】，會導致延遲癒合，甚至更可進展為完全骨折。Ref : Marshall, R. A., et al. (2018). Imaging Features and Management of Stress, Atypical, and Pathologic Fractures. RadioGraphics, 38(7), 2173-2192

最常見的【低風險疲勞性/應力性骨折】包括脛骨後內側、跟骨、第三和第四跖骨以及股骨頸內側。【高風險疲勞性/應力性骨折】包括上外側股骨頸、髕骨、脛骨前皮質、踝內側、距骨頸、背側舟狀骨皮質、第五跖骨近端幹骺端和大腳趾骨隱窩骨。這些骨折可能需要更積極的管理，包括延長恢復期、減輕局部負重，甚至最嚴重可能會需要手術介入來治療。Ref: McInnis, K. C., et al. (2016). High-Risk Stress Fractures: Diagnosis and Management. Pm r, 8(3 Suppl), S113-124. 

其他醫學影像

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【2023 台灣疼痛醫學會/台灣肌肉骨骼神經超音波醫學會 大體模擬手術工作坊/肌肉骨骼關節超音波學習】【 學術交流】

 作者：王博 醫師

感謝台灣疼痛醫學會與台灣肌肉骨骼神經超音波醫學會所合辦的大體模擬手術工作坊，讓小弟有機會藉由大愛無私犧牲奉獻的無語良師，來學習與精進自己的影像導引肌肉骨骼關節疼痛治療的技術。雖然這是第二次參加，去年是參加X光透視導引組，今年則是參加超音波組。但是對於每一位無語良師以及其家屬，這都是只有一次的珍貴奉獻、伴隨蘊含著一輩子的情感與回憶，非常感謝!!

感謝花蓮慈濟醫院麻醉部疼痛科主任【王柏凱醫師】的場地提供以及諸多安排，包含今年新增、由骨科醫師協助的特別課程，彌足珍貴。猶記得去年的課程剛好撞到COVID-19在花蓮爆發，其面對的壓力更是難以想像。感謝【台灣疼痛醫學會】【林至芃理事長】與【台灣肌肉骨骼神經超音波醫學會】【王亭貴理事長】所帶領的諸多講師所教授指導的各個精彩課程，收穫滿滿、受益良多。

亦感謝有這個機會，跟不同科別包含麻醉科、復健科、骨科以及神經內科等不同科別的醫師可以進行治療以及其他種種的討論與交流，跨科別的對話，讓自己的眼界跟想法更加的遼闊與豐富。

感謝能有這次的學習機會，期許自己能夠再提升加強自己的治療技術，來解決更多因肌肉骨骼關節脊椎疼痛而受苦的病人們。

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【台灣放射科年會 TRS 2023】【 學術交流】 【微細動脈栓塞止痛術(TAME)】

 作者：王博 醫師

今年很高興學會有邀請到肌肉骨骼關節，【微細動脈栓塞止痛術(TAME)】的創始者【奧野 祐次】醫師來台演講，從演講中得知，短短這幾年他在日本的診所已經快速拓展到十家了...

更榮幸的是，【成大影醫部】與【成大骨科部】，主要是【王博】醫師與【戴大為】醫師合作的國際文獻也被奧野醫師在演講中提及。此文獻主要內容是探討【微細動脈栓塞止痛術(TAME)】改善【骨髓水腫】的相關研究，有興趣的朋友請點此處觀看文獻。

而除了正式年會之外，更感謝【奧野】醫師對台灣有做【微細動脈栓塞止痛術(TAME)】的同好舉辦了小聚會以及額外的現場示範教學課程。此技術在全世界已漸趨流行，甚至美國已經納入醫療保險給付中。

相信此技術在未來台灣會有越來越多醫師執行，而且不限於放射科醫師，期待更多病患能受惠於此項治療技術、遠離疼痛的夢靨。

微細動脈栓塞止痛術適應症

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【成大物理治療中心 Physical Therapy Center, NCKUH 邀請演講】【 學術交流】【微細動脈栓塞止痛術】2023-4-1

作者：王博 醫師

本周很榮幸應【成大物理治療中心 Physical Therapy Center, NCKUH 】【楊政峯】主任及台南市物理治療師公會【劉櫂緯】理事長的邀請，讓小輩得以介紹【微細動脈栓塞止痛術】以及其結合【物理治療】的相關應用與文獻發表。

【物理治療】是使用聲、光、水、冷、熱、電、力等物理因子，運用醫學及物理學原理，處理因疾病或傷害所帶來的動作以及疼痛問題的醫療專業，其範疇包括健康促進、疾病預防、疾病治療、失能復健等。

【微細動脈栓塞止痛術】主要是應用於治療【至少超過三個月以上】的【慢性發炎及疼痛】、藉由清除紊亂增生的微細血管，來中止破壞性的發炎反應、造成相伴走的疼痛神經凋亡來達到止痛消炎的目的。

【微細動脈栓塞止痛術】主要是應用於中止破壞性的發炎反應，而根據【超越復健診所】【王薏茜】醫師的文獻回顧與演講，【增生療法】則是重啟修復性的發炎反應，作用機轉與位置均不相同。王博醫師現在也常常結合兩種療法治療病患並且獲得不錯的療效。但是，動作功能及疼痛問題常常都是【結果】而非【原因】。

而除了【受損部位的治療】外，更是需要將【造成損傷的根本原因】找出來並且予以矯正。舉例來說，許多肩部疼痛不僅僅只有肩膀組織的病灶，同時也有肩胛骨、頸椎問題甚至可能才是源頭。此外，肩胛的穩定性、對稱性及活動狀態也是評估的重點。因此，除了【微細動脈栓塞止痛術】治療局部疼痛外，更需要仰賴後續【復健】及【物理治療】等專家的評估以及協助。

因此【微細動脈栓塞止痛術】原創者日本【奧野醫師】的診所也有【物理治療師】替治療後的病患做後續的復健。

不只是日本，西班牙的復健中心也有發表【微細動脈栓塞止痛術】結合【復健】、【物理治療】等應用於五十肩的卓越成效。

肌肉骨骼關節疾病的機轉不是僅僅只有局部的疼痛以及活動度的問題而已，需要結合各領域專家的共同努力來獲得良好的治療效果以及後續的維持與延續。

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【沾黏性關節囊炎/五十肩】【微細血管栓塞止痛術】成功案例分享

作者：王 博 醫師

66歲的P女士風濕免疫疾病長期服藥控制中，多關節疼痛，尤其雙肩疼痛超過兩年多，疼痛分數高達滿分十分，雙肩抬不高，穿衣洗澡困難到有時需要協助，夜間抽痛到難以入睡。經過台中建行診所【陳建行】醫師多種注射包含增生療法後疼痛改善降低到五分，之後轉診至台南成大介入性醫療中心門診【王博】醫師進行後續治療。

王博醫師在討論後，替P女士進行【微細動脈栓塞止痛術】，透過X光透視導引，在局部麻醉下經由手腕部橈動脈穿刺後，再將微導管導入肩膀疼痛部位。在動脈血管攝影下，王博醫師注射顯影劑找出肩關節囊過度增生、紊亂的毛毛樣血管；再把栓塞藥物經由微導管注入，去除這些異常的毛毛樣血管。

治療完兩周，P女士的肩膀夜間的抽痛感、壓痛感以及活動度均明顯改善甚至消失。

不過，王博醫師提醒，【微細動脈栓塞止痛術】應用於【沾黏性關節囊炎/五十肩】也有其侷限性，主要適應症疼痛指數超過5分以上，且接受各種傳統治療超過三個月以上無明顯改善者。治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；栓塞部位可能產生短暫局部變色，在數分鐘到一個月內均會改善消失。建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源以及疾病診斷，經由與醫師家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

#【微細動脈栓塞止痛術】於各部位治療的適應症與預後：

(在各種傳統治療包含用藥、注射等超過三個月以上無明顯改善，且疼痛分數超過5/10分者)

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【1. 治療完最有可能會改善】

五十肩、網球肘/高爾夫球肘、腰痛（經Enhanced MRI 證實，面關節或周邊軟組織有明顯顯影）、跳躍者膝、輕度變形的退化性關節炎、阿基里斯跟腱炎、足底筋膜炎。

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【2. 治療完很有可能會改善】

手指末端退化性關節炎（Heberden‘node），腕關節炎，薦髂關節炎，嚴重退化性膝關節炎 ，腰痛（MRI 無明確診斷），嚴重骨附著點炎（經5次或更多注射過反應不佳，明顯的多普勒血管增生和局部增厚，日常負荷大者）。

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【3. 大約有50%的機率會改善】

Morton metatarsalgia（患處有明顯顯影）、皰疹後神經痛（postherpetic neuralgia, PHN)、肋骨/肋間痛。

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【4. 用此方法治療改善的人不多，所以不是那麼建議，但仍然有機會可以改善】

嚴重變形的髖關節退化性關節炎，Morton metatarsalgia（無影像學發現）。

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【5. 不建議用此方法治療】

脊椎腔狹窄引起的間歇性跛行、超過三年以上的複雜性局部疼痛症候群（Complex. Regional Pain Syndrome, CRPS）、老年人椎間盤突出引起的相關疼痛。

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【骨折癒合後局部頑固性疼痛】【微細血管栓塞止痛術 】成功案例分享

作者：王 博 醫師

36歲的K先生於三年前左側大腳趾造成閉鎖性骨折，雖然骨折已經癒合，但患部在碰觸外物(如：鞋面皮革)時仍然會產生疼痛感，並影響其站立或行走。

K先生用過止痛藥、貼布，打過局部注射，也做過復健等治療，但是疼痛依然持續。經成大【復健科郭耀鴻】 醫師轉診到【介入門診王博醫師】做進一步評估與介入性治療。

王博醫師經影像包含磁振造影等評估，診斷病人癒合性骨折併局部殘存骨髓水腫的情形。與K先生討論後，決定進行【 微細血管栓塞術 】治療。

王博醫師請K先生在疼痛處表面貼上金屬片做記號，也在血管攝影下看到了疼痛處對應增生的毛毛樣血管，並進行增生血管的栓塞清除治療。治療兩周後，K先生的疼痛感顯著改善，疼痛分數由8-9分下降到1-2分。

王博醫師提醒，【 微細血管栓塞術 】主要適應症疼痛指數超過5分以上，且接受各種治療超過三個月以上無明顯改善者。

以下狀況下則不適合進行此治療：

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂

2. 疼痛合併其他神經壓迫症狀，例如麻痺

3. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)

4. 血小板低下、凝血功能異常 

5. 患者無法配合平躺兩小時

6. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；栓塞部位可能產生短暫局部變色，在數分鐘到一個月內均會改善消失。

王博醫師指出，【 微細血管栓塞術 】的治療，需經專業醫師的評估才可執行，主要的效果為止痛，平常應要注意關節肌腱的保養與適當休息，愛護自己的關節與肌腱，會更勝於過度耗損後的處理及治療!!

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