2024年10月11日星期五

【三角纖維軟骨複合體損傷, TFCC injury】【遠端尺神經隧道症候群, Guyon's tunnel syndrome】【微細血管栓塞止痛術, TAME】【超音波導引神經解套術, US-guided entrapped nerve hydrodissection】成功案例分享

作者：王博醫師

二十多歲的W小姐，自從一年前搬病人傷到手腕後，尺側端便一直疼痛不已，負重、用手腕撐桌等活動也會因疼痛而受限。除此之外，W小姐受傷後第四第五隻手指便不時感到麻刺感。

經過局部注射治療，W小姐仍然沒有明顯的改善。經由成大醫院骨科【洪志凱】醫師臨床理學檢查以及磁振造影診斷為【三角纖維軟骨複合體損傷, TFCC injury】，之後轉診至介入性醫療中心門診【王博】醫師進行後續治療。

王博醫師在討論後，先替W小姐進行【微細動脈栓塞止痛術】，透過X光透視導引，在局部麻醉以及動脈血管攝影下，王博醫師注射顯影劑找出三角複合軟骨處過度增生、紊亂的毛毛樣血管；再把栓塞藥物經由微導管注入，去除這些異常的毛毛樣血管。

治療完後的追蹤，W小姐的手腕尺側的疼痛大幅改善，但是第四第五指的麻痛感仍然持續。王博醫師在執行完神經傳導以及肌電圖檢查、綜合病人病史的評估後，診斷為【遠端尺神經隧道症候群, Guyon's tunnel syndrome】。

王博醫師在討論後，接著替W小姐進行【超音波導引神經解套術, US-guided entrapped nerve hydrodissection】，透過超音波導引，在局部麻醉下，用針與注射液進行神經解套注射。

經注射治療兩天後，W小姐第四第五指的麻痛感大為減輕，生活品質改善許多。

【三角纖維軟骨複合體 (TFCC) 】是位於手腕關節尺側（小指側）及腕骨之間，由一群韌帶及纖維軟骨所組成複合結構，常被形容成手腕關節的半月版。TFCC負責維持遠端橈尺骨關節以及尺側(靠近小指那側)小腕骨的穩定性以及承受及傳導來自手部的壓力。

一旦TFCC受傷，腕關節的穩定性變差，疼痛就開始出現，成了手腕尺側疼痛最常見的原因。TFCC 損傷通常由反復或創傷性的手腕扭傷、重量擺動或長時間重複運動引起。治療 TFCC 損傷的方法包括休息、物理治療、綁帶與支撐、手術等。

【尺神經隧道症候群】常見於肘部【近端尺神經隧道, 肘隧道症候群】及手腕【遠端尺神經隧道症候群, Guyon's tunnel】，與重複性動作、姿勢不當或外傷有關。

【遠端尺神經隧道症候群, Guyon's tunnel】是尺神經在手腕的受壓，可能是由於手腕受傷、過度使用或解剖變異造成。臨床症狀包含小指和無名指的麻木、疼痛、握力減弱，也可能影響手部精細動作。【尺神經隧道症候群】主要透過臨床評估及神經傳導與肌電圖檢查來確認。

如果能夠避免壓迫尺神經的重複動作或不當姿勢，病情通常會改善甚至痊癒。若麻痺和疼痛症狀持續且越來越嚴重，或已出現肌肉萎縮、力量減弱的情形，則可能需要考慮進行【超音波導引神經解套術(US-guided entrapped nerve hydrodissection)】甚至手術治療。

患者欲進行【微細動脈栓塞術】或【超音波導引神經解套術(US-guided entrapped nerve hydrodissection)】等治療，建議須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源，經由與醫師、家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

2024年10月4日星期五

【亞洲肩肘關節醫學會 2024學術大會, 2024-10/3-10/5】【2024疼痛醫學會大體模擬手術2024-9/30-10/1】【微細動脈栓塞術】【五十肩】【學術交流】

作者：王博醫師

感謝高雄長庚【郭繼陽教授】邀請，讓我能參加【亞洲肩肘關節醫學會 2024學術大會】分享【微細動脈栓塞術】應用於【五十肩】的文獻回顧、磁振造影的變化、相關應用以及自己的研究成果。

除了在這次大會上分享自己的研究成果外，這次大會最讓我驚豔的，是中國醫藥大學附設醫院骨科【郭書瑞副教授】分享關於五十肩的基礎分子生物學研究。

郭醫師的演講內容提到【慢性發炎(Chronic inflammation)】以及【滑膜炎(Synovitis)】在五十肩所扮演的重要角色，郭醫師也說明了這可能可以解釋【微細動脈栓塞】的治療原理。此外郭醫師方方面面介紹了包含發炎(Inflammation)、神經調控（neuromodulation）、血管新生（angiogenesis）、纖維化(Fibrosis)與代謝因子(Metabolic factors)等等的相關研究。其中與發炎最相關鍵的【細胞因子(Key cytokines)】包含IL-1β、IL-6、IL-10與TNF-β等，也讓我對探索這項技術產生更多的想法。會後也感謝成大【湯銘哲教授】指點跟提醒了未來的研究方向。

另外感謝花蓮慈濟醫院【王柏凱主任】邀請，讓我能擔任【2024疼痛醫學會大體模擬手術】課程講師。讓我能在10月1號的課程分享超音波及X光透視導引【簡易微細動脈栓塞術】治療周邊關節疼痛的技術。無奈遇到山陀兒颱風，雖然有幸能和【黃鈺涵醫師】搭檔，卻僅能完成1/4組別的教學，希望聽眾有所收穫。而柏凱主任當機立斷的決定，也讓我免於滯留於花蓮、得以返家，非常感激。

2024年10月1日星期二

【第五趾骨粗隆部剝離性骨折, Avulsion fracture of the 5th metatarsal tuberosity】【影像診斷, Dignostic radiology】

作者：王博醫師

王博醫師由於踩空樓梯，造成足踝內翻及足底屈曲，經王博醫師自己照X光後診斷為【第五趾骨粗隆部剝離性骨折, Avulsion fracture of the 5th metatarsal tuberosity】。

王博醫師前往武聖路上的【德邦診所】，由【黃明東院長】掃描足踝超音波，偵測評估周圍的關節及軟組織受損情況。上圖可見除了骨折處，足踝多處關節亦有受損情形。

黃院長除了診斷外，使用彈性繃帶固定足踝受傷處，並且提供了藥物、說明前足減壓鞋、拐杖使用方式以及復原期需六到八周不等。

【第五趾骨粗隆部剝離性骨折, Avulsion fracture of the 5th metatarsal tuberosity】是較常見的腳部剝離性傷害，又名Pseudo-Jones fracture，骨折在第五趾骨基部，會延伸到關節面處。

【第五趾骨粗隆部剝離性骨折, Avulsion fracture of the 5th metatarsal tuberosity/Pseudo Jones fracture】的患者通常會有足踝扭轉和受傷的病史，涉及腳踝和腳的內翻及足底屈曲。這是由於足底筋膜的外側帶, lateral band of the plantar aponeurosis 附著於粗隆部的足底面，腓骨短肌腱, peroneus brevis tendon則附著於其外側；這兩者可能都促成了由前足足底屈曲和後足過度內翻所引起的剝離傷害。這種情況通常發生在不平坦的地面上跑步或不當落地時發生。

【第五趾骨粗隆部剝離性骨折, Avulsion fracture of the 5th metatarsal tuberosity/Pseudo Jones fracture】這類骨折如果沒有位移，通常是以保守治療為主，並因血液供應良好而癒合良好。相較之下，Jones fracture則比較可能因為血液不佳而出現延遲癒合或不癒合。可以使用彈性綁帶固定並搭配硬底鞋用以功能性承重。老年人、未遵從醫囑的患者以及糖尿病或周邊血管疾病患者亦可能出現延遲癒合。如果骨折有位移的話，則須由醫師評估是否需要開刀固定。

依照第五趾骨骨折受傷位置以及不同年紀，則會有不同的鑑別診斷包含正常結構如：【瓊斯骨折,Jones fracture】、【第五趾骨壓力性骨折, stress fracture】、【正常的第五趾骨近端生長板, normal apophysis of the proximal 5th metatarsal, between 10-16 y/o】以及【生長板炎, apophysitis】。醫師則會根據病史以及醫學影像進行評估以及診斷，並提供適合的處置與治療。

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2024年9月21日星期六

【成大醫院職業及環境醫學部】【影像導引疼痛介入治療】【微細動脈栓塞術】【學術交流】2024-09-21

作者：王博醫師

感謝【成大醫院職業及環境醫學部】陳柏磊醫師、郭浩然主任的邀請，讓我能介紹各種【影像導引疼痛介入治療】以及【微細動脈栓塞術】於各種肌肉骨骼脊椎關節等疼痛治療的應用與文獻回顧。王博醫師也在演講中講述了兩個與【職醫部】合作替病患找到原因以及解決疼痛的案例。

國立成功大學於民國七十九年在附設醫院內科部設立【職業病特別門診】，負責職業病診治工作。自民國97年起成為南區勞工職業傷病診治中心之一，並於民國99年更名為【職業傷病防治中心】，為南部地區勞工辦理職業傷病相關服務，也提供區內各醫療機構之職業醫療專業人力支援與訓練服務。

王博醫師也於演講中，再次感謝成大醫院臨床科部的合作夥伴與支持，並期許未來能夠將合作的研究成果發表於國際文獻。

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2024年9月7日星期六

【會陰神經痛; Pudendal neuralgia】【尾椎骨疼痛; Coccydynia】【會陰神經阻斷術, pudendal nerve block】【尾椎前神經節阻斷, Ganglion Impar Block】成功案例分享

作者：王博醫師

58歲的C女士，長期感到臀部內側、肛門以及會陰處有麻痛感與灼熱感，看過婦產科、泌尿外科以及直腸外科無明顯病兆。服用藥物以及針劑注射後仍然疼痛持續。病人至成大醫院【介入性醫療中心】、【王博醫師】門診做進一步討論。

王博醫師在與C女士討論以及檢查後，診斷為【會陰神經管症候群（Pudendal Nerve Entrapment Syndrome，PNE)】，並且替C女士進行電腦斷層導引【會陰神經阻斷術, pudendal nerve block】。王醫師在視透過電腦斷層導引，在局部麻醉下經由雙側屁股穿刺後，將針尖移動到會陰神經處，注射顯影劑確認位置後，再注射治療藥劑(多為麻醉藥加上少量類固醇)。治療後，C女士的疼痛大幅改善，生活品質明顯上升。

【會陰神經管症候群 (Pudendal Nerve Entrapment Syndrome，PNE)】是一種會陰神經受壓或損傷導致的神經痛症狀，通常表現為骨盆或會陰部的慢性疼痛。會陰神經是位於骨盆的一條重要神經，負責支配會陰區域（包括肛門、生殖器和周圍區域）的感覺和運動功能。當會陰神經在其經過的通道（例如骶棘韌帶和骶結節韌帶之間）受到壓迫或刺激時，就會出現這種症候群。

【會陰神經管症候群】的症狀可能包括：

1.「會陰區域的疼痛」：疼痛通常表現為灼燒感、刺痛或電擊般的痛感，可能影響肛門、陰道、陰囊、陰莖和周圍區域。

2.「坐下時加重」：疼痛在坐下時通常會加劇，而站立或躺下時可能有所緩解。

尿道、肛門或生殖器功能異常：一些患者可能會有排尿困難、尿頻、排尿疼痛、性功能障礙或便祕。

3.「感覺異常」：有些患者可能會感到會陰區域麻木或過度敏感。

4.「其他感覺問題」：例如，有些女性患者可能會感到「坐在尖銳物體上」的異常感。

而造成會陰神經受壓的原因多種多樣，可能包括：

1.「長時間騎自行車」：這會對骨盆底部施加壓力，是男性患者中的常見原因。

2.「骨盆手術後的疤痕組織」：手術後可能會形成疤痕，進而壓迫會陰神經。

3.「創傷」：跌倒時直接衝擊尾骨或臀部可能導致神經受損。

【會陰神經管症候群】的診斷通常需要排除其他可能引起骨盆或會陰區域疼痛的疾病，例如泌尿道感染、前列腺炎、膀胱問題、婦科疾病等。醫生可能會使用神經學檢查、影像檢查（如MRI或超音波）來評估神經壓迫情況。有時【會陰神經阻斷術】可以幫助確認診斷兼治療。

【會陰神經管症候群】的治療方式取決於症狀的嚴重程度及病因，可能包括：

1.「物理治療」：針對骨盆底肌肉的物理治療有助於減輕神經壓力。

2.「藥物治療」：抗癲癇藥或抗憂鬱藥可能幫助緩解神經疼痛。非類固醇性消炎藥（NSAIDs）可用來減輕炎症和疼痛。

3.「會陰神經阻斷注射」：在會陰神經附近注射麻醉藥或類固醇，以減少疼痛。

4.「手術」：如果其他治療無效，可能需要手術來解除神經壓迫。

會陰部、下骨盆腔與尾椎骨區的疼痛是相對困難的治療部位，針對尾椎骨、下骨盆腔、陰道或肛門區域的疼痛，【尾椎前神經節阻斷, Ganglion Impar Block】則是另外一項緩解疼痛的神經阻斷注射療法。在進行【尾椎前神經節阻斷】時，王博醫師則會在X光透視導引下，將針頭插入尾骨附近的區域，並將其移至薦骨前方神經節所在的位置，在注射顯影劑確認位置後，再注射治療藥劑(多為麻醉藥加上少量類固醇)。

尾椎前神經節位於薦骨的前方。一些來自下骨盆和腹股溝區域的神經會經過這個神經節，包括來自以下部位的神經：直腸下部、肛門區域、尿道下部、陰道和外陰、陰囊、尾骶骨。【尾椎前神經節阻斷】通常非常安全，但也有一些少見風險，包括：損傷附近的器官、出血、感染、藥物過敏等等。

不論是【會陰神經阻斷術, pudendal nerve block】或是【尾椎前神經節阻斷, ganglion impar block】, 都需要與醫師詳細討論、盡可能排除其他可能病症之後再予以執行。

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2024年8月20日星期二

【肘隧道症候群, cubital tunnel syndrome】【超音波導引神經解套術, US-guided entrapped nerve hydrodissection】

作者：王博醫師

王博醫師職業為放射專科與疼痛專科醫師，除了疼痛介入治療外，大部份的時間需要長期坐著繕打肌肉骨骼脊椎的各類醫學儀器檢查報告，也因此時常將手肘緊靠著桌面上使用鍵盤及滑鼠，大約2年前開始，右手無名指與小指開始感到麻痺。剛開始並不在意，直到最近麻感漸增，經王博醫師自己掃超音波後診斷為【肘隧道症候群(Cubital tunnel syndrome)】。

王博醫師自己掃超音波後診斷為【肘隧道症候群(Cubital tunnel syndrome)】。上圖可見在肘隧道處受壓迫以及近端腫大的尺神經。

王博醫師前往【陳昱傑骨科診所】，由陳院長再次確定診斷並且執行【超音波導引神經解套術(US-guided entrapped nerve hydrodissection)】。上圖可見在肘隧道處腫大的尺神經以及陳院長用針與注射液進行神經解套注射。經注射治療後，王博醫師的麻痛感大為減輕。陳院長除了診斷與注射外，也告知王博醫師正確的報告繕打坐姿以及手肘置放方式。

【肘隧道症候群, cubital tunnel syndrome】是上肢常見的神經壓迫症之一，主要由尺神經受到壓迫所引起。尺神經從上臂延伸至前臂時，經過肘部後方的肘隧道，此處尺神經緊貼著皮膚表面，位置淺顯，因此容易受損。

長期的尺神經壓迫則多半是因為長時間的肘部倚靠所致，如經常將肘部放在桌面或椅子扶手上，或長時間用力將手肘靠在桌面上寫字、使用鍵盤或滑鼠；又或者因工作需要，長時間維持肘關節屈曲姿勢，如經常搬運重物、木工或生產線工人等。

【肘隧道症候群】的症狀輕重，則視壓迫時間長短及嚴重程度而定。早期症狀包括小指與無名指的麻痺、刺痛，及肘關節內側的痠痛。麻痺感可能會向上延伸至肩膀或頸部，且當肘部過度彎曲時，患者會感到神經痛。

預防的關鍵在於避免肘部的大量重複運動，並養成正確的使用手肘的習慣。如果因職業需求而需頻繁使用手肘，可以增加休息時間或減少工作時數。此外，避免不良習慣，每天進行肘部伸展運動；常使用電腦或打字者，可以考慮使用軟墊來保護肘部。

如果症狀持續時間過長，並且握力下降，小指及無名指的捏力消失，則表示神經壓迫已持續一段時間，手掌背面的內在肌肉會開始萎縮，甚至可能導致手背肌肉出現凹陷，形成「爪狀手」。此時，日常活動如開罐子或轉動鑰匙可能變得困難。

理學檢查部分，可進行【手肘關節屈曲試驗（Elbow Flexion Test)】時，將手掌面向自己，並將手肘盡量屈曲，若在30至60秒內出現麻刺感，或輕敲肘部內側時引發刺痛或感覺異常，這種麻刺感被稱為【提內耳氏徵象(Tinel Sign)】。

【肘隧道症候群】的診斷通常需要進行一般神經學檢查，並透過神經傳導檢查來確定(NCV/EMG test)以及【超音波】下看到尺神經壓迫以及腫脹處(Entrapment and swelling)。如果能夠避免壓迫尺神經的重複動作或不當姿勢，病情通常會改善甚至痊癒。若麻痺和疼痛症狀持續且越來越嚴重，或已出現肌肉萎縮、力量減弱的情形，則可能需要考慮進行【超音波導引神經解套術(US-guided entrapped nerve hydrodissection)】甚至手術治療。

患者欲進行【超音波導引神經解套術(US-guided entrapped nerve hydrodissection)】，建議須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源，經由與醫師、家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

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