健康醫療網 : 關節疼痛難緩解 利用【影像醫學】全面診斷、治療

【健康醫療網／記者賴欣平報導】

https://www.healthnews.com.tw/article/53632/?fbclid=IwAR2okspxSahm2OfR9d5ojtN7yoXPERF6TiNkJ5F-SO4C8FG8JoMMUogMkaI

日常中常可聽到人形容極度悲慟為「椎心刺骨之痛」，由此可知，骨骼、關節肌腱一旦痛起來相當難受。而即便是同部位的疼痛，每位患者的病因也都不盡相同，以「下背痛」為例，成因包含背部肌肉拉傷、關節發炎、椎間盤突出或 椎體壓迫性骨折等，若無精確找出病因且「對症下藥」，治療效果常會受限。

骨骼、關節肌腱方面的疼痛有很大部分是一直持續的慢性疼痛，當治療效果未達預期，患者不僅生理上不適、心理也常飽受折磨。中華民國放射線醫學會學術教育與次專科發展委員會總召集委員、成大醫院影像醫學部一般影像科主任王建國說，於診間即曾聽過患者形容發作時實在太痛苦，「不想再面對，不如乾脆就此結束人生」的負面念頭常油然而生，令人聽了不勝唏噓。所幸，現今影像醫學儀器發展越來越進步，對於擅長操作影像儀器的影像醫學科醫師來說，就如同獲得具敏銳雷達的強力武器，不僅能精準偵測病因、病灶點，也可有效協助患者對抗疾病，重拾正常生活。

過去多由臨床醫師轉述症狀　難進行患者全面性評估

過去民眾若因肌肉骨骼病痛就醫，通常會由臨床醫師（如骨科、神經外科、復健科或疼痛科醫師等）看診，並安排適合的影像檢查，而影像醫學科醫師再根據收到的門診診斷資訊及影像檢查結果進行判讀後繕打報告，並針對可能的病因跟臨床醫師進行討論。

然而，王建國主任指出，此流程有一點相當遺憾，「影像醫學科醫師雖專精於醫學影像判讀，卻不能直接面對面向患者解釋病況」，而患者本身的主述症狀也僅能藉由臨床醫師轉述得知，難以進行治療前的全面性評估。

增設介入醫療門診　由影像醫學科醫師直接診療患者

為解決此困境，成大醫院陸續增設多種介入醫療門診，包含心肺介入、腦血管介入、乳房介入及王建國主任所屬的肌肉骨骼介入性治療。與各相關科別合作，維持良好互動及溝通。

以肌肉骨骼介入性治療門診為例，當骨科、神經外科、復健科或疼痛科門診醫師，診斷後認為患者適宜進行介入性治療時，即會轉介至介入醫療門診，「由影像醫學科醫師直接診療患者」。王建國主任表示，此改變可協助讓影像醫學科醫師在確實了解患者需求後，更準確針對病灶選擇適合的介入性治療方式。

影像導引找出過度增生的紊亂血管　進行「微細動脈栓塞止痛術」治療

於肌肉骨骼介入性治療門診看診的患者，多正處於急性或慢性發炎狀態，且已用過一般藥物治療仍未獲緩解，此時，藉由影像導引，可精確在患者關節發炎處注射如健保給付之高濃度葡萄糖液、類固醇或自費注射的玻尿酸或自體高濃度血小板血漿等，以加強治療效果。

除此之外，王建國主任提及，臨床上觀察到慢性關節疼痛嚴重的患者，病灶處常伴有局部發炎或是組織紊亂生長的情形，自體組織修復失敗的結果，造成紊亂的微細動脈過度增生且刺激跟疼痛相關的神經，因此會導致疼痛。

因此，近年來出現的【微細動脈栓塞止痛術(TAME for pain)】，即藉由將奈米大小的栓塞物質，再透過微導管注射進入微細動脈，讓其順著血流流到患處，並將其過度增生、紊亂的微細動脈阻塞，降低發炎以及疼痛神經的刺激，以達到舒緩患者疼痛的目的。臨床使用上僅有少數人於治療後幾日內，會產生栓塞術後的暫時疼痛以及局部皮膚表面暫時變色的現象，隨時間都會自行改善，因此手術可說是相對安全。

壓迫性骨折痛苦難耐　經皮穿刺椎體成形術助改善

王建國主任分享，診間遇到的患者除了關節不適之外，也有一些為骨質疏鬆或外力造成的脊椎壓迫性骨折，此類患者常因疼痛強烈影響到日常活動，導致長期臥病在床而加速身體機能退化。

而影像醫學科可透過影像引導，精準定位出骨折的椎體，並進行【經皮穿刺椎體成形術 ( percutaneous vertebroplasty )】於其中灌入骨水泥，增強患者脊椎的穩定性以減輕疼痛。

另外，王建國主任指出，由影像醫學科主導之經皮穿刺椎體成形術，由於定位明確，可透過相對小的傷口到達患部，因此手術中僅需局部麻醉，對於難以承擔手術風險的年長患者而言，也能獲得疼痛改善的機會，且因傷口小，對於縮短手術時間及患者術後的恢復亦有幫助。

影像醫學科可透過影像引導，精準定位出骨折的椎體，並進行【經皮穿刺椎體成形術 ( percutaneous vertebroplasty )】於其中灌入骨水泥，增強患者脊椎的穩定性以減輕疼痛感。

介入性治療多元發展　患者重拾生活不是夢

隨著介入性治療越來越多元，影像醫學不僅可以於前端協助影像診斷，也能在後端提供患者妥善影像導引介入治療，對於用藥成效不佳而長期受關節、脊椎等慢性疼痛所擾的患者而言，重拾良好生活品質並非不可能，因此，王建國主任呼籲患者，切勿因久病纏身而失去治療的信心與希望。

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【脊椎開刀術後沾黏】【硬脊膜外沾黏剝離術 脊內導管合併椎間孔注射】成功案例分享

作者：王  博 醫師

61歲的T女士，多年前脊椎開完刀，近幾個月開始出現右下背部、右側屁股直至右腳刺痛、酸麻、嚴重程度到無法行走甚至平躺時無法翻身。T女士經成大醫院神經外科戴世煌醫師評估診斷為"脊椎硬脊膜外術後沾黏"，轉診到影像醫學部王博醫師的介入門診做進一步介入性治療。

成大影像醫學部王博醫師在硬膜外腔造影術下，看到了沾黏的位置，並用水壓以及脊內導管以及椎間孔注射，來進行沾黏剝離以及藥物治療。進行治療後，T女士的右下背部、右側屁股直至右腳刺痛、酸麻大幅改善，已可行走及翻身。

王博醫師在硬膜外腔造影術下，看到了沾黏的位置，並用水壓以及脊內導管進行剝離

王博醫師在電腦斷層導引下，看到開刀椎間孔處骨刺生成，再從右側椎間孔進行注射加強

   T女在接受治療後，描述改善的情況 (經病人同意錄製上傳)

【坐骨神經痛】是惱人的問題，典型表現是下肢劇烈的痠、麻、脹、痛，且從臀部向下肢延伸。 通常為脊椎、椎間盤、肌肉等神經根旁組織出問題，造成神經根發炎。

因神經反覆或持續發炎，進而造成神經傳導障礙及神經缺血，產生纖維化，也就是瘢痕組織，會引起疼痛，影響生活品質及工作。 一般情況下，纖維化的瘢痕所含的膠原蛋白會逐漸被人體分解、吸收，重建恢復，因此瘢痕會緩慢變小變軟。

但也有的瘢痕膠原蛋白過多，成為大而不規則的隆起硬塊，稱為瘢痕塊，易見於多次手術或反覆發炎感染的脊椎，症狀有大腿疼痛、腳痛或麻刺感、跛行、走不久及無力等。

【硬脊膜外沾黏剝離術(Percutaneous epidural adhesiolysis)】是在X光透視下，局部麻醉後，由尾椎孔將微細的導管深入脊椎內沾黏範圍進行沾黏分離，並給予藥物治療。

目前成大醫院執行已有多例術後有良好治療效果，希望能讓不適合手術、或反覆脊椎開刀仍持續出現沾黏症狀者多一種治療選擇。

不過，王博醫師提醒，以下狀況下進行此治療則需特別注意：

1. 糖尿病患者，需特別注意傷口感染、硬脊膜外感染、膿瘍等情形

2. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)

3. 血小板低下、凝血功能異常 

4. 患者無法配合平趴

5. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；治療部位可能產生血塊、沾黏處硬脊膜破損滲漏導致姿勢性頭痛等。

根據統計，施行脊內導管微創沾黏分離後，約5到7成病人症狀緩解，但可能在術後2至6個月復發，病患可能需要重複相同療程。

手術部分拋棄式耗材需要自費，建議患者須經過醫師詳細評估、充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

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【沾黏性關節囊炎/五十肩】【微細動脈栓塞止痛術】成功案例分享

(經L女士同意上傳)

作者：王 博 醫師

42歲的L女士，右肩疼痛約一年多，肩膀往前或往後抬到一個角度就會痛，連扣內衣也有困難。求醫後被診斷為肩膀的「沾黏性關節囊炎(Adhesive capsulitis)」，也就是俗稱的「五十肩」，又稱「冰凍肩(Frozen shoulder)」。在接受了長期復健、局部注射、關節擴張注射等治療後，疼痛以及活動度依然沒有明顯改善，L女士痛到無法抬高手臂，也無法提重物，嚴重影響日常生活。

在傳統治療無明顯療效後，到成大醫院骨科許凱嵐醫師門診就診，後轉至介入性醫療中心門診做進一步討論。

王博醫師在討論後，替L女士進行「微細動脈栓塞止痛術」，透過X光透視導引，在局部麻醉下經由手腕部橈動脈穿刺後，再將微導管導入肩膀疼痛部位。

王博醫師透過X光透視導引，在局部麻醉下經由手腕部橈動脈穿刺後，再將微導管導入肩膀疼痛部位。

在動脈血管攝影下，注射顯影劑找出肩關節囊過度增生、紊亂的毛毛樣血管；再把栓塞藥物經由微導管注入，去除這些異常的毛毛樣血管。

治療完隔天，L女士的肩膀疼痛、緊繃感以及活動度即明顯改善。

(經L女士同意上傳)

治療完隔天，L女士的肩膀疼痛、緊繃感以及活動度即明顯改善。

(經L女士同意上傳)

肩膀的「沾黏性關節囊炎」，俗稱的「五十肩」，又稱「冰凍肩」，或「肩周炎」。肩膀因為肩膀受傷後或是不明原因，關節囊發炎導致疼痛、沾黏，肩關節活動範圍會越來越小。

症狀開始時就要積極治療，除了熱療電療外，更建議進行關節擴張注射，把關節囊消炎和撐開，也要搭配徒手治療鬆動，每天在家，更要認真的做拉筋運動，才有機會能把五十肩沾黏鬆開!

而近期研究包含小鼠動物研究發現，沾黏性關節囊炎的疼痛以及活動度與異常增生的紊亂動脈密切相關，這些異常增生的紊亂動脈會帶來發炎細胞與細小與疼痛相關的神經生成，產生關節腫脹及慢性疼痛。

「微細動脈栓塞止痛術治療」經由動脈注射治療，栓塞清除這些異常新生的紊亂微細動脈以及阻斷相伴走的疼痛神經、進而改善因慢性關節發炎導致的疼痛。

不過，王博醫師提醒，微細動脈栓塞止痛術應用於「沾黏性關節囊炎/五十肩」也有其侷限性，主要適應症疼痛指數超過5分以上，且接受各種傳統治療超過三個月以上無明顯改善者。

此外，還需與其他肩關節常見疾病如做鑑別診斷。除了臨床症狀外，可透過X光、超音波甚至是核磁造影(MRI)來幫助疾病診斷。

此外，以下狀況下則不適合進行此治療：

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂

2. 疼痛合併其他神經壓迫症狀

3. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)

4. 血小板低下、凝血功能異常 

5. 患者無法配合平躺兩小時

6. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；栓塞部位可能產生短暫局部變色，在數分鐘到一個月內均會改善消失。建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源以及疾病診斷，經由與醫師家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

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診間各部位【關節脊椎模型】到貨!!

作者：王 博 醫師 

上週因為參加在慈濟舉辦疼痛年會與工作坊的原因休診(回來快篩過四次都是陰性了)，結果這週的看診人數又疊加了起來。還好之前購買的人體關節脊椎模型到貨了，用來跟患者解釋影像簡易了許多。

各關節脊椎模型與無線超音波

肩肘膝關節模型

頸椎及腰薦椎模型

髖手踝關節模型

與學長、同儕一起參與在慈濟舉辦的疼痛工作坊

不過參與疼痛工作坊，也才能見識到許多高手以及直接示範他們的治療手法，對於自身的技術精進，實在受益良多。再次感謝慈濟、無語良師的大愛奉獻，以及諸位講師的指導。

今天的診間就有病人詢問是否有更長效的治療方式，該是來提供高頻熱凝療法給適合的病人作為參考了。

除了各種治療的方式與技巧外，正確的診斷還是最重要的阿。錯誤的診斷，會再多無謂的治療技巧，對病人的只是徒增傷害罷了。理學檢查以及超音波掃描，還得要再好好加強才是。

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【羽球密碼第三集 】【網球肘還是羽球肘】｜深受其擾照過來｜每天早晚這樣做有救｜運傷防護報你ㄗㄞ｜Feat王博 & 柯伯彥醫師

 

作者：王 博 醫師

「羽球密碼 運動傷害防護報你ㄗㄞ」單元第三集的嘉賓，邀請到成大骨科的柯伯彥學長。柯醫師目前是成大醫院骨科醫師，專長是治療足踝及腕肘疾患，最擅長的手術就是足踝矯正及足踝、腕肘等關節鏡手術。

本集內容主要探討肱骨外上髁炎(Lateral Epicondylitis)， 也就是俗稱「 網球肘 」，網球肘和一般所認知的急性運動傷害不太一樣，主要跟肌腱重複過度使用造成的肌纖維累積性傷害有關，並非只限定於打網球、羽球的持拍運動有關，像是坐在電腦前長期打字、長期搬重物、炒菜拿鍋鏟等等亦為高風險族群。

只是當我們年輕時，不須太冗長的休息時間便可迅速恢復，但隨著年紀增加，肌腱組織自行修復能力降低，沒有充足的休息時間再度運動或是勞動，便會造成肌腱累積性的傷害，形成雜亂沒有彈性的肌纖維以及一些不健康的組織。

所以運動傷害後的休息，給予肌腱自行修復的時間是非常重要的。不過當一但罹患網球肘，可能再怎麼單純休息，也會覺得不會特別恢復到以前非常完好的狀態。所以當需要靠下面的方式來幫助復原。

離心收縮運動

離心收縮非常重要，他肩負著運動時剎車及緩衝的動作，可以預防跌倒及運動傷害，舉例來說，今天高舉球拍正手用力揮拍時，擴背肌可讓我們快結束揮拍動作時，讓最後的動作緩和下來到停止，這時候擴背肌執行的便是離心收縮，另外離心收縮讓肌腱承受較大的拉扯方向張力，也可幫助病變的肌腱修復成纖維方向較一致的健康肌腱。

柯醫師這邊教導大家幾個基本動作(影片內有動作示範)

第一個動作

上臂貼身體側面手肘垂直掌心朝下，握啞鈴，手腕從伸展的位置慢慢屈曲到底後撐十秒，放鬆三秒再下一回合

第二個動作
同上起始動作，手腕和前臂成一直線，從掌心朝上再慢慢旋前至掌心朝下撐十秒，放鬆三秒再下一回合

第三個動作
同上起始動作，掌心朝上，腕和肘慢慢彎曲到指尖可碰到肩膀。維持十秒，放鬆三秒再下一回合

以上這些動作不管目前是否有網球肘，都非常適合當作日常保養的動作，建議可以早晚各十次，每次各十下。

除了上述的肌力訓練、伸展拉筋以外，
醫療上對於網球肘則主要集中在想辦法幫忙修復伸腕肌腱群，其中包括物理治療、超音波、體外震波、雷射、高濃度葡萄糖增生注射及自體血小板血漿注射（PRP)，分別介紹如下：

物理治療、超音波：
其原理為利用高頻率聲波碰到纖維組織時引起振動而產生熱量。就像撥動吉他的弦一樣，超音波增進組織的延展度、提昇組織的彈性，促進局部血液循環達到修復。

體外震波：
原理跟超音波相似，都是利用音波來治療，只是震波所形成的聲波能量強度比超音波更大，連肌腱內的鈣化病變都可以震碎。若病患可忍受治療時的不舒服，體外鎮波效果比超音波更好。

高能雷射：

利用特定波長的光能穿透特定深度的組織。 再藉由細胞組織吸收光能後所產生的熱能，來破壞組織並激化其再生與重建運動。

葡萄糖增生注射：

利用無害高滲透壓強刺激，誘導組織修補，需要一段療程。

自體血小板血漿注射（PRP）:
將血小板所含的生長因子萃取出來，注射至疼痛處，處近組織恢復

若對上述治療反應都不佳的病患呢?
則骨科醫師可以執行微創肘關節鏡手術，手術的原理是刮除掉不健康的肌腱，並在肌腱附著處的骨頭上執行多處的穿孔，如此有助於肌腱再次健康的癒合在骨頭上。若對手術有恐懼感，也可請放射科王博醫師幫忙執行患部血管栓塞止痛術，再搭配離心收縮的復健動作。

第一集 為什麼會有運動傷害｜舊傷一直好不了

第二集 腳部疼痛問題照過來/運動/運動傷害/關節退化 Feat王博&戴大為醫師

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活到老、學到老、做到老的典範：高醫 吳定國醫師【微細動脈栓塞止痛術】【學術交流】2022-3-19

作者：王 博 醫師

吳定國醫師是高醫影像醫學部前血管攝影室主任，今年72歲，已經是退休特聘教授的身分，仍然兢兢業業地學習新知，

當他得知小輩有在做經動脈血管栓塞疼痛治療，身為我的師公輩，卻願意一早從高雄跑來台南一起共同學習研究，堪稱活到老、學到老、做到老的典範。

而吳醫師也於上周觀看小輩完成台灣首例的足踝退化性關節炎的經動脈血管栓塞疼痛治療，也分享了許多他的周邊動脈阻塞性疾病的治療經驗。

65歲的D女士左足踝疼痛超過一年半，診斷為退化性關節炎，接受過復健與各種注射仍然沒有明顯改善，得靠長期吃止痛藥來減緩疼痛，但仍不舒服而且有關節緊繃感。

經骨科黃明東醫師、風免科吳俊欣及王博醫師抽血、影像診斷及排除其他疾病，亦確認沒有腳部動脈血管狹窄，跟王博醫師討論後決定接受經動脈血管栓塞疼痛治療。

王博醫師用金屬片在病患疼痛處黏貼做標記，並在動脈血管攝影相對應位置下，看到增生的微細毛毛樣增生血管，並用藥物進行栓塞清除。

在動脈血管攝影相對應位置看到增生的微細毛毛樣增生血管後，再用藥物進行栓塞清除。

治療後，D女士的足踝疼痛及緊繃感均有改善。

不過，王博醫師提醒，經動脈發炎血管栓塞治療應用於「退化性關節炎」也有其侷限性，主要適應症疼痛指數超過5分以上，且接受各種治療超過三個月以上無明顯改善者。尤其是足踝關節等，更需先排除確定沒有周邊動脈阻塞性疾病方可考慮。

以下狀況下則不適合進行此治療：

1. 周邊動脈阻塞性疾病

2. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂

3. 疼痛合併其他神經壓迫症狀，例如麻痺

4. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)

5. 血小板低下、凝血功能異常 

6. 患者無法配合平躺兩小時

7. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；栓塞部位可能產生短暫局部變色，在數分鐘到一個月內均會改善消失。

建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源，經由與醫師家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

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【退化性膝關節炎】【微細動脈栓塞止痛術】止痛治療 最新文獻回顧 台灣介入放射線學會111年度季會/學術交流

 

作者：王 博 醫師

今天很榮幸得以參加台灣介入放射線學會111年度季研討會，分享了血管栓塞止痛應用的近期重要文獻回顧以及成大治療的相關經驗。

根據研究指出，退化性膝關節炎的疼痛與異常新生微細血管及發炎細胞密切相關，這些異常微細毛毛樣血管會帶來發炎細胞與細小與疼痛相關的神經生成，產生關節腫脹及慢性疼痛。

【微細動脈栓塞止痛術】藉由清除增生的異常微細血管(Angiogensis)，來達到抑制發炎(Inflammation)以及減緩疼痛感覺神經的增生與刺激(Sensory nerve growth)來達到緩解疼痛的效果。Ref: Heller et al. Geniculate Artery Embolization: Role in Knee Hemarthrosis and Osteoarthritis. Radiographics 2021:210159. 

「經動脈微細增生血管栓塞術」經由動脈介入來注射治療，根據疼痛部位與相對應的膝動脈用微細導管做勾選。Ref: Okuno et al. Transcatheter arterial embolization as a treatment for medial knee pain in patients with mild to moderate osteoarthritis. CVIR 2015;38(2):336-343. 

「經動脈微細增生血管栓塞術」栓塞阻斷關節炎產生的異常新生毛毛樣微細血管以及相關疼痛神經支配、進而改善因慢性關節發炎導致的疼痛。Ref: Okuno et al. CVIR 2015;38(2):336-343. 

上表則為日韓英美各國此治療的結果圖表，縱軸為病人主觀疼痛感受的分數，橫軸為治療完後的時間，由圖可知「經動脈微細增生血管栓塞術」較適用於輕至中度(KL1-3)程度的退化性膝關節炎，重度退化性膝關節炎(KL4)的此項治療效果不佳(深藍虛線)。Ref: Heller et al. Radiographics 2021:210159. 

退化性膝關節炎的嚴重程度分期，第1-2級屬輕度，3級為中度，4級則為重度。Ref: 【退化性膝關節炎】的嚴重程度分級與對應的治療 骨科魂-關節退化與骨質疏鬆-戴大為；https://bonedavid.com/1885/；Kellgren and Lawrence system for classification of osteoarthritis

王博醫師提醒，經動脈發炎血管栓塞治療應用於「退化性膝關節炎」也有其侷限性，主要適應症為輕至中度(KL1-3)程度的退化性關節炎，疼痛指數超過5分以上，且接受各種傳統治療(https://bonedavid.com/1885/)超過三個月以上無明顯改善者。

此外，以下狀況下則不適合進行此治療：

1. 嚴重的肌腱、韌帶破損、斷裂

2. 疼痛合併其他神經壓迫症狀

3. 腎臟功能不佳(eGFR < 30 mL/min/1.73m2)

4. 血小板低下、凝血功能異常 

5. 患者無法配合平躺兩小時

6. 懷孕

治療副作用包含穿刺部位可能產生局部血腫、瘀青；栓塞部位可能產生短暫局部變色，在數分鐘到一個月內均會改善消失。

建議患者須經過醫師詳細評估、確認真正疼痛來源以及疾病診斷，經由與醫師家屬充分討論，了解治療過程及相關注意事項後，再接受治療較有保障。

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